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Implementierung in die Schulmedizin?!

28.03.2022: Von Frauengesundheit über Gender Medizin zu Diversitas

  
 

Forum Wissenschaft 1/2022; Foto: Fahroni / shutterstock.com

Gendersensible Medizin ist noch ein relativ neues Feld in der medizinischen Forschung und Praxis und hat bis heute Schwierigkeiten bei der Implementierung in den medizinischen Alltag. Margarethe Hochleitner lotet die grundlegenden Probleme des Genderbias aus und zeichnet die Geschichte von Frauengesundheitsbewegung und Gender Medizin nach.

Gender Medizin ist eine "Tochter" der Frauengesundheit. Es begann mit der zweiten Welle der Frauenbewegung, als in allen Disziplinen Frauengesichtspunkte, Frauenbedürfnisse, Frauenerfahrungen diskutiert und darauf beruhend dann Forderungen gestellt wurden. So eben auch zu Gesundheit, was dann in der Folge als Frauengesundheit bezeichnet wurde.

Frauengesundheit

Es gab verschiedene Ansätze, wie die Forderungen nach gegenderten Gesundheitsdaten, Frauengesundheitsberichten, Frauengesundheitszentren. Es gab keine enge Definition, was ein Frauengesundheitszentrum oder eine Frauengesundheitseinrichtung anbieten muss. In den USA z.B. haben im letzten Jahrhundert viele renommierte Krankenhäuser auch ein "Frauengesundheitszentrum" eingerichtet, das hauptsächlich Informationsmaterial, teilweise eine Frauenbibliothek, Vorträge, etc. angeboten hat, alles in einem sogenannten frauenfreundlichen Umfeld, meist gefällig in hellen Farben etc. und bevorzugt mit weiblichem Personal. Zu der Zeit, in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts, waren wir noch Exotinnen, zum Teil galten Frauengesundheitseinrichtungen als schick, auch das kann das Krankenhaus anbieten und wir wurden keinesfalls als Bedrohung gesehen.

Wie bei neuen Disziplinen üblich, entwickelten sich Fachgesellschaften, national und international, Kongresse, Zeitschriften, Bücher, Lehrbücher wie Principles of Gender-specific Medicine1, daneben auch populärwissenschaftliche Publikationen, wie der Bestseller: Eva’s Rippe von Marianne J. Legato2. Es wurden Frauengesundheitszentren eingerichtet. An den Universitäten schlossen sich Frauen verschiedener Fachrichtungen zusammen, um das Thema Frauengesundheit zu bearbeiten und zu versuchen, es in Forschung und Lehre einzubringen. Diese Aktivitäten waren natürlich alle in der Freizeit, ohne weitere Forderungen und so gab es auch kaum Probleme, außer Ignoranz und Verspottung, meist aber ohne Aggressivität. Hauptsächlich Frauen begannen auch an den Universitäten zu Frauengesundheitsthemen zu forschen. Die Hauptthemen der Frauengesundheitsbewegung waren Medikamententestungen auch für Frauen sowie Chancengleichheit im Zugang zur Herzdiagnostik und -therapie für Frauen wie für Männer. Beides war natürlich ein langer Prozess.

Frauengesundheitsforschung - Medikamente

Die Forderung war, dass die Zulassungsbestimmungen für Medikamente ausreichende Testung an Männern und Frauen verlangten, und zwar selbstverständlich mit einer getrennten Auswertung der Daten für Frauen und Männer. Dies war ein langer Weg, aber Medikamentenzulassung ist gesetzlich geregelt, d.h. hier konnte und wurde Lobbyarbeit durch Frauen und Frauengruppen bzw. -verbände gegenüber den Gesetzgebern geleistet. Schon damals waren natürlich ungetestete Medikamente nicht besonders erstrebenswert. Es gab durchaus eine Akzeptanz für diese Aktivitäten mit dem Ziel auch für Frauen getestete Medikamente zu erreichen. Die Gegner erklärten dieses Projekt eher als nicht notwendig: "da wird schon kein großer Unterschied sein". Dasselbe Argument hören wir übrigens heute, wenn es um Diversitas-Gruppen geht. Die Kreativität unserer Gegner scheint limitiert zu sein. Es gab auch Beispiele, wie die Physician’s Study3, wo "Frau" tatsächlich Ausschlusskriterium für die Studienteilnahme war und das Medikament selbstverständlich dann an Frauen und Männer verkauft wurde, ebenso wie Antiarrhythmika, bei denen aufgrund unterschiedlichen Verhaltens im Herzreizleitungssystem gehäuft Komplikationen bei Frauen auftreten. Im Zuge der Medikamentendebatte gab es natürlich kritische Diskussionsbeiträge von allen Seiten, die Aggression fokussierte sich aber hauptsächlich auf die Pharmaindustrie. Es wurden Vorwürfe wegen synthetischer Präparate und Gewinnstrebens, zum Teil vergleichbar mit heutigen Anti-Impfkampagnen, erhoben. Das Problem der Medikamententestung wurde durch Zulassungsgesetzgebung politisch gelöst, sodass hier zwar Unverständnis und eine gewisse Distanz zu den Ideen der Frauengesundheit aufkam, aber es war nicht sehr dramatisch, vielleicht auch, weil wir noch nicht ernst genommen wurden.

Frauengesundheitsforschung - Kardiologie

In der Kardiologie ging es um Chancengleichheit für Frauen und Männer im Zugang zu Diagnostik und Therapie. Alle diesbezüglichen Studien zeigten eine Diskrepanz zwischen Männern und Frauen, was den Zugang zu Koronarangiographie, Intensivstation, Bypassoperation und Herztransplantation betrifft. Es heißt verharmlosend formuliert: "Längere Wege und geringere Chancen für Frauen auf Spitzenmedizin". Das klingt nicht sehr bedrohlich. Dies wurde dann im New England Journal, der höchstgerankten wissenschaftlichen Medizinzeitschrift, beschrieben.4 Bernadine Healy schrieb: "Frau muss erst beweisen so herzkrank zu sein wie ein Mann, um dieselbe Behandlung zu erhalten", aber das braucht Zeit und Zeit kann bei koronaren Herzkrankheiten Leben bedeuten. Die Ursache ist selbstverständlich multifaktorell, aber ein Hauptpunkt ist wohl, dass koronare Herzkrankheit und Herztod männlich besetzt waren und teilweise noch sind. Fast alle Studien zu koronarer Herzkrankheit und Herztod laufen an Kliniken, nämlich der Notfallaufnahme und Intensivstation; d.h. wenn Frau nicht dorthin kommt, wird sie auch nicht in den Studien erfasst. Herztod ist die Haupttodesursache für Menschen weltweit, deshalb sind Herzerkrankungen natürlich nicht nur von hoher gesundheitspolitischer Bedeutung, sondern auch für die Bevölkerung von großem Interesse. Frau begann sich zu fragen, warum bei etwa gleich hohen Zahlen von koronaren Herztodesfällen bei Frauen und Männern Männer in der Regel doppelt so viele Herzkatheteruntersuchungen, dreimal so viele Bypassoperationen und die meisten Herztransplantationen erhielten. Es stellte sich natürlich die Frage, was wäre, wenn wir auch Frauen diese medizinischen Leistungen in gleicher Anzahl zukommen lassen würden und naturgemäß wurde das nicht immer freundlich und amikal formuliert und noch weniger so aufgenommen. Die Schulmedizin war - zumindest was die Führungspositionen betrifft - fast ausschließlich männlich und fühlte sich beschuldigt, Frauen nicht richtig behandelt zu haben. Es gab ungezählte Fallbeispiele von Frauen mit eindeutigen koronaren Herzkrankheitszeichen, die mit Beruhigungsmitteln, Bestrahlungsangeboten, physikalischer Therapie nicht adäquat versorgt wurden und dann doch als koronare Herzkrankheit schlussendlich in der Klinik aufschienen. Es gab jede Menge Untersuchungen, die, wie es so elegant hieß, "die längeren Wege der Frauen" zur Spitzenmedizin aufzeigten und dass bei koronarer Herzkrankheit längere Wege gefährlich sind, war auch damals schon allgemein bekannt. Hier begann die Ablehnung, ja zum Teil Aggression von Teilen der Schulmedizin gegen Frauengesundheit. Zeitgleich begannen Awareness-Aktionen für Herzrisiko bei Frauen, wie Herz-Frauentag, Go Red, Straßenaktionen, Vorträge, etc. Frauengesundheit war in den Medien und damit in der breiten Bevölkerung angekommen. Sie wurde erstmals ernst genommen, aber auch bekämpft.

Von Frauengesundheit zu Gender Medizin

Die Namensgebung ist wohl eher Zufall und hängt vom Gründungszeitpunkt ab. Viele frühe Einrichtungen nennen sich heute noch Frauengesundheit, andere Gender Medizin, vor allem universitäre in Europa. Der Weltverband heißt International Society for Gender Medicine (IGM), unsere amerikanischen Freundinnen und Freunde nennen sich Organization for the Study of Sex Differences (OSSD). Diese Unterschiede in den Namen korrelieren aber meist nicht mit dem Inhalt, sondern hängen eher vom Gründungszeitpunkt ab, sodass alle diese Vereine, Kongresse und Zeitschriften sex und gender bearbeiten. Es ist außer Diskussion, dass sex das biologische Geschlecht und gender das soziale Geschlecht meint. Das schlägt sich aber keinesfalls in den Fachgesellschaften und ihren Aktivitäten nieder. Gender Medizin beschäftigt sich mit Geschlechtsunterschieden zwischen Frauen und Männern. Neben der Frauengesundheit entwickelte sich später auch eine Männergesundheitsbewegung mit den gleichen Zielen, wie gegenderte Daten, Männergesundheitszentren, Informationsmaterialien, Aktionstage.

Für mich war es immer sehr interessant Geschlechtsunterschiede, die ja immer schon bekannt waren - so treten sehr viele Krankheiten in unterschiedlichen Prozentsätzen bei den einzelnen Geschlechtern auf - auf ihre Ursachen und Mechanismen hin zu untersuchen, um vielleicht für das Geschlecht, das in der Situation benachteiligt scheint - d.h. bei dem Krankheiten häufiger auftreten, mit höherem Schweregrad, mit häufigeren Todesfällen, etc. - Behandlungen basierend auf dem Vorteil des anderen Geschlechts zu entwickeln. Generell ist für mich Gender Medizin eine Hoffnung nicht nur auf mehr Wissen, sondern auch auf bessere medizinische Angebote für Frauen und Männer.

Die Problematik der Akzeptanz von Gender Medizin in der Schulmedizin basiert auf verschiedenen Punkten. Zum einen war sicher die teilweise auch aggressive Haltung von Frauengesundheitsproponentinnen vor allem im Zusammenhang mit Kardiologie nicht hilfreich, dazu kamen dann die Forderungen der gegenderten Gesundheitsdaten, was einerseits als lästig und zeitaufwändig, andererseits auch als gefährlich angesehen wurde, es könnten ja auch in anderen Fächern aus Frauensicht ungünstige Daten wie in der Kardiologie auftauchen. Gender Medizin wird als Querschnittsmaterie betrachtet, also müssen die Erkenntnisse aller Fachrichtungen auf Geschlechtsunterschiede untersucht werden. Es war schon Tradition die "böse Pharmaindustrie" und die Kardiologie als Zielscheiben der Frauenaktivitäten zu sehen. Alle anderen fühlten sich weitgehend sicher. Aus den fehlenden Daten den Schluss zu ziehen, es gäbe nichts zu untersuchen, war nicht durchsetzbar, im Gegenteil, es war noch interessanter. Was Akzeptanz betrifft, wäre es natürlich einfacher eine Organisationseinheit, z.B. Klinik, zu bestimmen, die sich mit dieser wenn auch vielleicht unpopulären Fragestellung beschäftigt und dann auch zuständig für Einbau dieser Ideen im klinischen Alltag und in der Lehre zu sein hätte und alle anderen hätten maximal Schnittstellen damit. Aber eine Querschnittsmaterie ist nicht auf eine Organisationseinheit zu beschränken. Die Forderung war, alle sollten sich diesen Ideen verpflichtet fühlen und auch mitarbeiten. Das braucht viel Überzeugungsarbeit. Es darf auch nie das Beharrungsvermögen der Menschen außer Acht gelassen werden, die sich gegen jede Änderung prinzipiell wehren und nach dem Motto "das haben wir immer so gemacht und das machen wir natürlich auch weiter so" handeln. Dazu kommt der ständige Kampf um Ressourcen, Stellen, Geld, etc.

Daneben scheint mir auch der Name Gender Medizin nicht wirklich hilfreich, weil niemand weiß, was das eigentlich heißen soll. Frauengesundheit war ganz klar, hier ging es um die Gesundheit von Frauen und deren Wünsche und Bedürfnisse an das Medizinsystem. Aber Gender Medizin, es beginnt schon damit, dass der Begriff falsch gewählt ist, es geht immer um sex- und gender-Unterschiede und dann, was heißt Gender Medizin? Es ist in den Medien schlecht zu vermarkten und in der Bevölkerung kaum angekommen. Es entsteht immer der Verdacht es wird was mit Frauen sein, aber was? Und nicht klar definierte Forderungen werden in der Regel abgelehnt. Und dann kam noch Diversitas dazu.

Erschwerend war noch, dass zunehmend Anti-Diskriminierungsaktionen, wie Frauenförderung, Frauenförderprogramme basierend auf Richtlinien und Gesetzgebung, in Österreich sogar Quoten, aufkamen. So kam es zu echten Kämpfen an den Universitäten zwischen Männern, die der Meinung waren "alle Stellen und Ressourcen gehören uns" und Frauen, die forderten "die Hälfte von allem für Frauen, wir fordern nur, was uns zusteht". Das waren für viele unserer Kollegen echte Horrorvorstellungen. Es stellt sich jetzt die Frage, was hat das mit Gender Medizin zu tun. Die Verquickung ergab sich hauptsächlich daraus, dass viele Frauen, die in Gender Medizin aktiv waren, daneben auch diese Frauenforderungen betrieben oder unterstützten, sodass für viele keine Unterscheidung zwischen Gender Medizin und Anti-Diskriminierungs-Aktionen an den Universitäten erfolgte. Eine höchst emotionale Kampflinie an den Universitäten um Frauen und etwas später generell Anti-Diskriminierungs-Maßnahmen einschließlich so schwieriger Themen wie sexuelle Diskriminierung und Übergriffe und Mobbing war generell schwierig und wenig hilfreich für die Gender Medizin.

Von Gender Medizin zu Diversitas

Diversitas als Begriff in der Medizin gibt es erst seit einigen Jahren. Die Hauptthemen sind neben Geschlecht Alter, religiöse und sexuelle Orientierung, kultureller und sozialer Background, Ethnie, Flucht und Migration, chronische Erkrankungen und Behinderungen. Der Begriff Diversität ist in der Medizin relativ neu, allerdings gab es die Inhalte immer schon, da es "die Frau" nie gab, d.h. die Diversitas-Kategorien, ohne sie so zu benennen, wurden immer schon berücksichtigt. Erschwert wird der Umgang mit Diversität noch durch die Intersektionalität. Ein weiteres Problem mit Diversitas ist im Begriff evidence-based Medizin begründet, d.h. alle medizinischen Angebote sind auf Basis von wissenschaftlichen Untersuchungen zu erstellen und das ist auch gut so. Aber: die Medizinforschung beruht großteils auf quantitativen Studien, viele dieser Diversitas-Gruppen sind aber klein und erschweren deshalb dieses Studiendesign. Dazu kommt, dass, wenn auch die goldene Regel prospektive double blinded Multicentre Studien sind, zumindest für eine Trendanalyse retrospektive Studien sich anbieten. Die einzigen Diversitasgruppen, die aus den Krankengeschichten zu entnehmen sind, sind Geschlecht und Alter. Für die kleineren Gruppen bieten sich vor allem qualitative Studien an, die in der Medizin nicht sehr üblich sind und Probleme mit Forschungsgeldeinwerbung und Publikation bereiten. D.h. Diversitas-Studien zu machen ist nicht nur für Mediziner*innen ungewohnt, aufwändig und schwieriger durchzuführen. War schon die Gender Medizin nicht besonders hoch geschätzt, kommen mit dem Diversitas-Ansatz noch Gruppen hinzu, die die allgemeine Akzeptanz auch nicht fördern. So war schon im Zuge der jahrelangen Queer-Diskussionen der Gender Studies die Akzeptanz für Studien bei sexuellen Orientierungsunterschieden mäßig populär und was Ethnie, Migration und Flucht betrifft waren schon die Migrationsstudien bestenfalls geduldet. Die Flüchtlingskrise hat die Sache nicht populärer gemacht. D.h. die Diversitas-Aktivitäten sind schwieriger durchzuführen, bieten weniger Akzeptanz und beschäftigen sich zunehmend mit Gruppen, die keine Popularitätssteigerung garantieren.

Zusammenfassend ist der Weg von Frauengesundheit über Gender Medizin zu Diversitas zwar ein Weg zur größeren Akzeptanz, das Fach konnte sich wohl zwischenzeitlich in der Schulmedizin etablieren, der große Wunsch danach und die völlige Akzeptanz ist, wie bei etwas Neuem zu erwarten, noch optimierbar, was aber auch an der Problematik des Umdenkens im wissenschaftlichen Ansatz wie auch der Gruppen, die hier untersucht werden, und nicht zuletzt durch den Namen Gender Medizin und Diversitas, die es beide noch nicht in die Umgangssprache geschafft haben, begründet ist.

Hat Gender Medizin/Diversitas eine Zukunft?

Den schwersten Rückschlag für die Implementierung von Gender Medizin/Diversitas hat uns Corona beschert. Corona hat viele unserer Erfolge verringert bzw. vernichtet. An den Kliniken gibt es nur mehr das Problem Corona, das ist fast das einzige Thema im Alltag. Vieles wird heruntergefahren und, wie zu erwarten, besonders alles Neue, wie Gender Medizin, Diversitas etc. Es war auch sehr deprimierend, dass in der ganzen Corona-Debatte Genderaspekte nicht berücksichtigt wurden, ja sogar auf so altbekannte Fakten, wie das meist höhere Risiko von Männern gegenüber Infektionskrankheiten oder die höhere Prozentzahl von Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen und Allergien von Frauen bei Medikamenten als auch Impfungen meist nicht einmal diskutiert wurden. Auch die Medien, die sehr notwendig und hilfreich waren in der Vermittlung von Frauengesundheit und Gender Medizin, sind fast ausschließlich auf Corona fokussiert. Fast alle unsere Außenaktionen wie Diagnosestraßen, Vorträge, Gesundheitsveranstaltungen sind Corona zum Opfer gefallen. In vielen Bereichen werden wir nach Corona wieder neu anfangen müssen, aber wir wissen jetzt, wie es geht, und haben noch genügend Material, sodass auch Corona - wenn es auch ein schwerer Schlag für uns war - uns nicht auf Dauer aufhalten wird.

Die Gender Medizin/Diversitas wird ein fixer Teil der Schulmedizin werden. Die Bevölkerung will sogenannte "personalisierte Medizin", d.h. auf jede einzelne Person fokussierte, bestmögliche medizinische Angebote, was auch die Schulmedizin durchaus anbieten will. Dafür ist aber entsprechende Forschung zu allen Diversitas-Gruppen unverzichtbar und deshalb wird um der evidence-based Medizin willen Gender Medizin/Diversitas in der Schulmedizin Fuß fassen und sich weiter entwickeln, einfach, um bessere medizinische Angebote für alle entwickeln zu können.

Anmerkungen

1) Marianne Legato (Hg.) 2004: Principles of Gender-Specific Medicine, Vol. 1 + 2, Amsterdam.

2) Marianne Legato 2002: Evas Rippe, Köln.

3) Physician’s Study, N Engl J Med 1989; 321:129-135, DOI: 10.1056/NEJM198907 203210301

4) B. Healy 1991: The Yentl Syndrome, N Engl J Med, 1991 Jul 25;325(4):274-6, doi: 10.1056/NEJM199107253250408.

Margarethe Hochleitner, Dr. med., Professorin für Gender Medizin und Diversität an der Medizinischen Universität Innsbruck, Leiterin des Frauengesundheitszentrums an den Universitätskliniken Innsbruck, Vorsitzende des Arbeitskreises für Gleichbehandlungsfragen.

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