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Von der leiblichen zur virtuellen Gesundheit

04.07.2016: Die Nutzung von mHealth durch Krankenversicherungen

  
 

Forum Wissenschaft 2/2016; Foto: Enrique Ramos /shutterstock.com

Im Alltag der deutschen Krankenversicherungen hat in den letzten Jahren allerlei Elektronik Einzug gehalten, die der Sammlung, Auswertung und dem Austausch von Informationen über ihre Mitglieder dient. Zugleich erleichtern neue Systeme den Krankenkassen, ihren Mitgliedern zielgerichtet Bonusprogramme anzubieten. Bislang weitgehend auf freiwilliger Basis - aber wie lange noch? Henning Schmidt-Semisch und Monika Urban gehen der Frage nach, wie die Verbindung ideologischer und technologischer Entwicklungen zur gesellschaftlichen Bewusstseinsbildung im Sinne einer marktkonformen Gesundheitspolitik führt.

Spätestens seit Otto von Bismarck gegen Ende des 19. Jahrhunderts die Sozialversicherung einführte, kennen die modernen Gesellschaften zwei grundsätzlich verschiedene Konzepte von Versicherung: die klassische Individualversicherung und die Sozialversicherung. Der Individualversicherung geht es darum, alle Versicherten nach ihren je spezifischen Risiken zu erfassen und sie entsprechend ihres individuellen Risikokombinatoriums zu tarifieren. Nach dieser Logik funktioniert z.B. die private Krankenversicherung: Wer bei Versicherungsbeginn bestimmte Erkrankungen aufweist oder wer raucht, muss einen höheren Tarif zahlen als jemand, der diese Risikomerkmale nicht aufweist. Ganz anders verhält es sich dagegen bei der Sozialversicherung: Die Versicherungsprämie ist nicht am Risiko, sondern am Einkommen, und die Versicherungsleistung nicht an der Prämie, sondern an der Bedürftigkeit der Versicherten orientiert. So gesehen haben wir es hier mit zwei unterschiedlichen Logiken von Solidarität und Gerechtigkeit zu tun: Die erste ist die über den Markt vermittelte Solidarität des Versichertenkollektivs, die entsprechend der "versicherungsmathematischen Gerechtigkeit" hohe Risiken mit hohen und geringe Risiken mit niedrigen Tarifen belegt; die zweite ist die vom Staat (für die meisten Menschen) verpflichtend gemachte Solidarität des Sozialversicherungskollektivs, die entsprechend einer "sozialen Gerechtigkeit" die Tarife an das Einkommen und Kompensationsleistungen an die Bedürftigkeit knüpft.1

In der jüngeren Vergangenheit gab es immer wieder Diskussionen darüber, ob das Prinzip der Sozialversicherung auch dann als gerecht angesehen werden könne, wenn etwa RaucherInnen oder Übergewichtige durch ihr Verhalten das Versicherungskollektiv schädigen. Denn immerhin verursachten sie höhere Kosten als NichtraucherInnen und "Normalgewichtige", würden aber von der gesetzlichen Krankenversicherung mit Blick auf Leistung und Tarif unterschiedslos wie alle anderen behandelt.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen haben diese Kritik schon seit einigen Jahren aufgegriffen, indem sie z.B. RaucherInnen und Übergewichtige zwar nicht zusätzlich zur Kasse bitten, aber immerhin vermeintlich gesundheitsförderliches Verhalten im Rahmen so genannter Bonusprogramme belohnen. Die neuen, mobilen Gesundheitstechnologien (kurz: mHealth) dynamisieren nun diese Angebote der Krankenkassen und verändern zugleich die Beziehung der Menschen zu ihrem Körper, wie auch ihre Vorstellungen von Gesundheit. Im Folgenden zeigen wir daher zunächst auf, was unter mHealth zu verstehen ist und inwieweit diese Technologien bereits Eingang in die gesetzliche Krankenversicherung gefunden haben. In einem zweiten Schritt erläutern wir, wie diese technischen Innovationen unsere Vorstellungen von Gesundheit und damit zugleich unsere leiblichen Erfahrungen verändern können, um abschließend zu überlegen, welche gesellschaftliche Bedeutung diese neuen Technologien mit Blick auf Kontrolle und Überwachung, aber auch hinsichtlich der Vorstellungen von Gerechtigkeit entfalten.

mHealth als Technologie der gesetzlichen Krankenversicherung

mHealth steht für eine Vielzahl von mobilen technischen Innovationen: Ringe, Armbänder, Gürtel, Smartphone-Apps, T-Shirts mit Sensoren, Kleinstcomputer aller Art usw.2 Diese Technologien bilden ein Untersegment von eHealth, also der umfassenderen Telematik-Architektur einer vernetzten Medizin oder vielleicht besser: eines vernetzten Gesundheitssystems. Hierzu zählen die Telemedizin und die elektronische Patientenakte ebenso wie etwa auch PatientInnen-online-Communities, Gesundheitsforen und vieles mehr. Die Erwartungen an diese neuen Technologien sind gewaltig: So erhofft man sich z.B. eine verbesserte gesundheitliche Versorgung, eine effizientere Verwaltung der PatientInnendaten, Innovationen zur Lösung des Fachkräftemangels in der Pflege und schließlich auch positive Veränderungen im Verhältnis und der Kommunikation zwischen PatientInnen und ÄrztInnen im Sinne von Partizipation.3

Und auch die Krankenkassen haben ihre spezifischen Interessen, wenn sie (wie etwa Generali, Allianz, AXA, Barmer GEK oder die AOK Nordost) bei ihren Versicherten dafür werben, diese mögen die versicherungsseitig angebotenen Fitness- oder Gesundheits-Apps nutzen und so den Zugriff auf ihre Gesundheitsdaten ermöglichen. Den Anreiz dafür bilden (bislang) Boni oder Prämien, welche die Versicherten für ihr gesundheitsförderliches Verhalten erhalten. Dabei bleiben die gesetzlichen Krankenkassen mit ihren mHealth-Angeboten durchaus im gesetzlichen Rahmen, wonach sie "als Solidargemeinschaft [...] die Aufgabe [haben], die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern" (SGB V, §1, Abs.1). Die zentralen Orientierungspunkte sind dabei einerseits die Solidarität der Versichertengemeinschaft und andererseits die Mitverantwortung der Versicherten, wonach auch die Versicherten vom Gesetz angehalten werden, durch gesundheitliche Vorsorgemaßnahmen Krankheiten zu vermeiden bzw. deren Folgen zu überwinden (ebd.). Bewegungswillige zu honorieren und Bewegungsmuffeln einen Anreiz zur Verhaltensänderung zu geben, entspricht aber nicht nur den gesetzlichen Vorgaben, sondern stellt zugleich eine zentrale Strategie der Krankenkassen dar, die Kosten der gesundheitlichen Versorgung zu reduzieren4: Mit mHealth und den damit verbundenen Boni zielen sie auf die Selektion ihrer Risiken, indem sie sich als Versicherung für (in ihrem Sinne) engagierte und eigenverantwortliche Versicherte (finanziell) attraktiv machen.5

Zwar haben die gesetzlichen Krankenkassen auch schon früher präventives und gesundheitsförderliches Gesundheitshandeln (etwa die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen oder an Lauftreffs, die Aktivität im Fitnessstudio etc.) mit Vergünstigungen honoriert. Neu ist jedoch, wie nah die Versicherungen ihren Versicherten mit den neuen Technologien gleichsam auf den Leib rücken, um Risikoabschätzungen zu verbessern und auszuweiten, zu systematisieren und zu automatisieren. Man kann diese Entwicklungen als Übergang zu einer Art digitalem Paternalismus interpretieren oder auch als ein durch Datenkolonnen und entsprechende Visualisierungen objektiviertes Drängen zur richtigen Entscheidung, die zudem durch ökonomische Anreize befördert werden soll. Besonders bedeutsam erscheint uns, dass die neuen Technologien an eine bestimmte Form der Subjektivierung geknüpft sind: die NutzerInnen werden als engagierte, netzaffine, mündige, motivierte und empowerte Personen entworfen6, die sowohl über die finanziellen als auch zeitlichen Kapazitäten (sowie den Willen) verfügen, Praktiken zu initiieren, die von der Erhaltung der Gesundheit bis hin zum effektiven Management einer Erkrankung reichen. Damit fördert mHealth zwar die Gesundheitskompetenz der Subjekte, sie setzt diese allerdings zugleich auch immer schon voraus: Die NutzerInnen werden als partnerschaftliche LeistungserbringerInnen angerufen, als "unternehmerisches Selbst"7, das seine Körper zu managen versteht und damit zugleich jener von Monica Greco beschriebenen "duty to be well" nachkommt, die u.a. darauf verpflichtet, der Gesellschaft nicht zur Last zu fallen.8

Wenn sich also die Versicherungen mit mHealth-Angeboten an ihre Kunden wenden, heben sie genau auf diese Subjektivierung ab: Sie setzen ein Gesundheitshandeln voraus, das gleichzeitig gesellschaftlich gewollt ist, und eröffnen damit einen Möglichkeitsraum, in dem sich genau dieses wieder entfalten kann. Dabei erscheinen die entsprechenden Körperpraktiken als Produkt des freien Willens der Subjekte, die sich rational oder sogar leidenschaftlich dafür entscheiden, krankheitspräventive und gesundheitsförderliche Handlungen durchzuführen und damit die Belastungen des Gesundheitssystems sowie der Versicherungsgemeinschaft zu reduzieren.

Von der leiblichen zur virtuellen Gesundheit

Mit dieser Vorstellung, dass sich Subjekte rational für ihre Gesundheit entscheiden können, wird Gesundheit zur Willens- und Selbstmanagementfrage, während Krankheit als individuelles Scheitern interpretierbar wird und insofern den "vernünftigen" Willen der Subjekte in Frage stellt.9 Dabei ist im Zeitalter von eHealth die Auseinandersetzung mit Gesundheit zu einer Daueraufgabe geworden, die Orte, Zeiten, Lebensphasen, soziale und ökonomische Settings überspannt und auf diese Weise permanent präsent ist - jeweils abgestimmt auf sich aktualisierende Krankheitsrisiken.

Gleichzeitig verschieben die neuen Technologien die Grenzen der (Selbst-) Wahrnehmung der Subjekte.10 Aus techniksoziologischer Sicht kann man das neue Körperhandeln als eine "soziotechnische Interaktion" interpretieren, die eine neue Sicht auf den eigenen Körper befördert: Die durch das "self-tracking" entstandenen selektiven Daten über Körperfunktionen oder -zustände stehen immer schon in Relation zu den Daten Anderer, indem sie zu Durchschnittswerten oder idealisierten Größen ins Verhältnis gesetzt werden. Damit realisiert sich eine Abstraktion vom konkreten Leib des Subjekts - von seiner leiblichen Erfahrung, aber auch von seinen individuellen Vorlieben und Bedürfnissen. An die Stelle der Introspektion treten nun (nicht näher ausgeführte) Algorithmen, deren Ergebnisse über gesundes bzw. gewünschtes Körperhandeln Auskunft geben: (Mutmaßlich) rationale Klassifikationen ersetzen das subjektive Urteil durch (vermeintlich) objektive Entscheidungsmerkmale.11 Auf diese Weise wird die Verbindung von Körper und Leib gelöst und es entsteht so etwas wie ein entleibter Körper - ein Daten-Double.12 Die leiblichen Erfahrungen werden gewissermaßen dematerialisiert und sensomotorisch auf ein Minimum reduziert.13 Zugleich aber wird durch den in Datenströme zerlegten Körper ein entsprechender Gesundheitsbedarf scheinbar objektiv evident. Dieser objektivierte Gesundheitsbedarf wirkt als Antrieb sowie Anrufung der Subjekte, bestimmte Handlungen zu unterlassen und wieder andere zu ergreifen. Aus ihm heraus formuliert sich der Imperativ nach maximaler Nutzung der individuellen Ressourcen zur Optimierung des eigenen Körperhandelns und der eigenen Gesundheit. Jeder hat, so die implizite Annahme, die Möglichkeit, sich gesund zu verhalten: Als "Unternehmer ihrer Gesundheit" sind die Subjekte gewissermaßen "haftbar", wenn sie den gesundheitlichen Erfordernissen nicht Rechnung tragen.

Versicherungsmathematische Gerechtigkeit

Aus den obigen Ausführungen wird deutlich, dass mHealth keineswegs nur Einfluss auf unsere Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit nimmt, sondern zugleich den Verantwortungsbereich der Subjekte restrukturiert. Zwar konstatiert z.B. der vom Spiegel interviewte Vorstand der deutschen Generali, Christoph Schmallenbach, die mHealth-Apps ermöglichten lediglich, dass nun alle Versicherten die Möglichkeit hätten, selbst "an die Stellhebel" ihrer eigenen Gesundheit zu rücken.14 Allerdings erscheint es vor dem Hintergrund der in regelmäßigen Abständen vorgebrachten Finanzierungslücken der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ganz unwahrscheinlich, dass mit den durch die neuen Technologien entstehenden Möglichkeiten zugleich auch eine spezifische Version von Gerechtigkeit plausibilisiert wird, die wir oben als "versicherungsmathematische Gerechtigkeit" bezeichnet hatten. Zwar verteilen die entsprechenden Anbieter bislang nur Boni und arbeiten nicht mit Risikozuschlägen, sie reagieren damit aber gleichwohl auf die spezifischen (von den Versicherungen errechneten) Risikokonstellationen ihrer Versicherten und knüpfen zugleich an den Bedürfnissen der Versicherten an, ihre eigenen finanziellen Belastungen durch die besagten Vergünstigungen eigenverantwortlich zu gestalten. In diesem Prozess gehen die "Nachfrage" nach individuellen Gestaltungsräumen sowie Autonomiebestrebungen der Subjekte eine Verbindung mit dem neoliberalen Axiom ein, dass Probleme vorrangig über Marktmechanismen gelöst werden können (und sollen): Die Heterogenität des Sozialversichertenkollektivs und damit auch "soziale Gerechtigkeit" erscheinen zunehmend als ungerecht, weil (selbst verschuldete) Risiken einerseits nicht berücksichtigt werden und andererseits einige Subjekte die Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung über Gebühr belasten. Dass diese Sicht der Dinge durchaus auf Plausibilität in der Gesellschaft bauen kann, belegt eine Studie von Ullrich und Christoph15, die sich mit Fragen der "Risikosolidarität" in der Gesetzlichen Krankenversicherung und den damit verbundenen "Entsolidarisierungsoptionen" bei gesetzlich Versicherten befasst: Danach ist die Zustimmung zur Entsolidarisierung bei verhaltensbedingten Gesundheitsrisiken als recht hoch einzuschätzen und liegt zwischen 70 und 80%. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommt auch eine Studie "zur Akzeptanz von Eigenverantwortung als Posteriorisierungskriterium".16 Höhere Zuzahlungen werden von den Befragten mehrheitlich bei hohem Alkoholkonsum, Rauchen, Extremsport, Sonnenbaden/Solarium, Drogenkonsum und Nichteinhalten der mit dem Arzt vereinbarten Therapie befürwortet - und zwar weitgehend unabhängig davon, welchen "Lastern" man selber frönt.17

Diese Problematik der verhaltensbedingten Risiken dürfte sich durch das stetig wachsende gesundheitliche Wissen noch verschärfen, weil dies die Möglichkeiten eigenverantwortlichen Handelns der Subjekte noch einmal unterstreicht. Zugleich vervielfältigen sich durch die Expansion des medizinischen Wissens auch die Risikofaktoren und damit zugleich die Anforderung an das Individuum, die Risikoaufklärung in Vorsorge umzusetzen: Indem die Gesundheitskompetenz der Subjekte nicht nur angestrebt, sondern immer schon als gegeben vorausgesetzt wird, wandelt sich das Recht der PatientInnen auf Information zu einer Pflicht der Informiertheit und damit der Nutzung dieses Wissens im Rahmen von Vorsorge.

Mit den neuen mHealth-Technologien lässt sich die Erfüllung dieser Pflichten künftig in Echtzeit überprüfen. Dazu bedarf es allerdings keineswegs eines totalitären Präventions- und Überwachungsstaates à la Orwell. Durch die Anrufung der Subjekte als "UnternehmerInnen ihrer selbst" - und damit auch ihrer Gesundheit - übernehmen diese für sich selbst die Rationalität ihrer individuellen Pflicht zur Selbstoptimierung und zur (Selbst-)Kontrolle ihres Lebensstils. In dem Maße, in dem diese Rationalität sich generalisiert, nimmt auch die Plausibilisierung versicherungsmathematischer Gerechtigkeit zu. Die neuen mHealth-Technologien könnten in diesem Kontext als produktive Machttechnik fungieren, die gleichsam spielerisch und im Einvernehmen mit den Bedürfnissen der Subjekte die notwendigen Daten liefert.

Anmerkungen

1) Henning Schmidt-Semisch 2000: "Selber schuld. Skizzen versicherungsmathematischer Gerechtigkeit", in: Ulrich Bröckling, Susanne Krasmann, Thomas Lemke (Hg.): Gouvernementalität der Gegenwart. Studien zur Ökonomisierung des Sozialen, Frankfurt a.M.: 168-193, hier: 170.

2) Philipp Grätzel von Grätz 2004: "Vom Enthusiasmus der Anfänge", in: Ders. (Hg.): Vernetzte Medizin. Patienten-Empowerment und Netzinfrastrukturen in der Medizin des 21. Jahrhunderts, Hannover: 1-5, hier: 2f.

3) Monika Urban 2016: "Der Auftritt des ePatients: Die digitale Revolution des Gesundheitssystems", in: Bernd Dollinger, Henning Schmidt-Semisch (Hg.): Sicherer Alltag? Politiken und Mechanismen der Sicherheitskonstruktion im Alltag, Wiesbaden: 255-271.

4) Norbert Klusen 2011: "Gestern Patient - heute Kunde? Neue Wege der Krankenkassen - Der mündige Patient als Partner", in: Andrea Fischer, Rainer Sibbel (Hg.): Der Patient als Kunde und Konsument, Wiesbaden: 139-159.

5) Gröger, Anne-Christin 2014: "Der elektronische Patient", in: Süddeutsche Zeitung, 21.11.2014, Nr. 268: 17.

6) Dave deBronkart 2014: "Lasst Patienten mithelfen", in: Andréa Bellinger, David Krieger (Hg.): Gesundheit 2.0. Das ePatienten-Handbuch, Bielefeld: 17-66, hier: 20.

7) Ulrich Bröckling 2007: Das unternehmerische Selbst. Soziologie einer Subjektivierungsform, Frankfurt am Main.

8) Monica Greco 1993: "Psychosomatic subjects and the ›duty to be well‹: personal agency within medical rationality", in: Economy and Society, Vol. 2: 357-372.

9) Nikolas Rose 1999: Powers of Freedom. Reframing political thought, Cambridge.

10) Stefan Selke 2009: "Die Spur zum Menschen wird blasser: Individuum und Gesellschaft im Zeitalter der Postmedien", in: Ulrich Dittler, Stefan Selke (Hg.): Postmediale Wirklichkeiten. Wie Zukunftsmedien die Gesellschaft verändern, Hannover: 13-46, hier: 24.

11) Monika Urban 2016: "Mobilitätsförderung mit mHealth. Wie unsere Gesundheit auf Trapp gebracht wird", in: Gilles Renout (Hg.): Mobilität und Gesellschaft, Münster, i.E.

12) Kevin Haggerty, Richard Ericson 2000: "The surveillant assemblage", in: British Journal of Sociology, Vol. 51, 605-622, hier: 611.

13) Bernhard Irrgang: "Postmedialität als Weg zum posthumanen Menschsein?", in: Ulrich Dittler, Stefan Selke (Hg.): Postmediale Wirklichkeiten. Wie Zukunftsmedien die Gesellschaft verändern, Hannover, 47-66, hier: 63.

14) Markus Brauck, Dietmar Hawranke 2014: "Wir fragen nicht nach Sex", in: Der Spiegel, 2014, Nr. 50: 88-89.

15) Carsten Ullrich, Bernhard Christoph 2006: "Soziale und Risikosolidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zur Akzeptanz von Entsolidarisierungsoptionen bei gesetzlich Versicherten", in: Claus Wendt, Christof Wolf (Hg.): Soziologie der Gesundheit, Wiesbaden, 406-431.

16) Adele Diederich, Margrit Schreier 2010: "Zur Akzeptanz von Eigenverantwortung als Posteriorisierungskriterium. Eine empirische Untersuchung", in: Bundesgesundheitsblatt, Nr.53: 896-902.

17) Ebd.: 900.


Henning Schmidt-Semisch, Dr. phil., Dipl- Kriminologe und Soziologe, Professor am FB 11 der Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung, Abteilung 6: Gesundheit & Gesellschaft. Monika Urban, Dr. phil., Dipl. Sozialwissenschaftlerin, Post-Doc am FB 11 der Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung, Abteilung 6: Gesundheit & Gesellschaft.

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