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Mit Blaulicht durch Europa

15.07.2003: Die "negative Integration" des Gesundheitssystems in den europäischen Binnenmarkt

  
 

Forum Wissenschaft 3/2003

Während sich in der bundesdeutschen Debatte die FachpolitikerInnen die Köpfe über die Zukunft des Gesundheitssystems heiß reden, scheinen woanders bereits die Weichen gestellt zu sein. Längst hat das "Projekt" Europäisierung des Binnenmarktes deutliche Duftmarken hinterlassen. Obwohl die Gestaltung des Gesundheitswesens generell den Mitgliedstaaten obliegt, forciert der europäische Integrationsprozess direkt und indirekt die Ausgestaltung der Gesundheitsfürsorge als wettbewerbsorientiertes Dienstleistungssystem. Kai Mosebach zeigt die Dynamik der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes auf und sucht nach Anknüpfungspunkten für ein europäisches Sozialmodell.

Seit der Gründung der Europäischen Gemeinschaften (EG) durch die Verträge von Paris (1951) und Rom (1957) hat sich zwischen einer kontinuierlich anwachsenden Zahl von europäischen Nationalstaaten ein historisch einzigartiger Integrationsprozess entwickelt. Dabei war die Entwicklung nicht immer frei von Rückschlägen und manifesten Interessenkonflikten.1 Durch den Vertrag von Maastricht (1993) erweiterten sich die Europäischen Gemeinschaften zur Europäischen Union (EU). Seitdem changiert das europäische Rechtsgebilde politisch zwischen einem europäischen Bundesstaat und einem Bündnis von Nationalstaaten, was juristisch mit dem Begriff der "Rechtsgemeinschaft" zu fassen versucht wird. Laut Art. 6 Abs. 1 EU-Vertrag (EUV) beruht die Europäische Union "auf den Grundsätzen der Freiheit, der Demokratie, der Achtung der Menschenrechte und Grundfreiheiten sowie der Rechtsstaatlichkeit." Als Rechtsgemeinschaft orientiert sich die EU somit an den Verfassungstraditionen der "westlichen Welt": der Geltung von individuellen Grundrechten, rechtsstaatlichen Verfassungsprinzipien, dem Gesetzesvorbehalt (Rule of Law), individuellen Rechtsschutzgarantien und Gewaltenteilung.2

Diese formelle Parallelität zum nationalen Rechtsstaatsbegriff ist jedoch in mehrfacher Hinsicht gebrochen. Zum einen lässt sich das europäische Gemeinschaftsrecht nicht so ohne weiteres in nationales Recht transformieren, so dass ein einheitlicher Rechtsraum entstünde. Direktiven der Europäischen Gemeinschaft müssen in nationales Recht umgewandelt werden, bei dessen Umsetzungsprozess zum Teil erhebliche Variationen möglich sind. Verordnungen hingegen haben eine unmittelbare Rechtswirkung; alle anderen direkten Rechtsinstrumente der Europäischen Gemeinschaft haben einen weitaus geringeren Grad an rechtlicher Verbindlichkeit. Die Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) sind verbindlich, können nicht mehr angefochten werden und stehen über nationalem Recht. Dem Gerichtshof bleibt jedoch der Zugriff auf die exekutive Gewalt verwehrt, so dass die Umsetzung seiner Urteile mehr oder weniger vom guten Willen der Mitgliedsstaaten und der Gemeinschaftsorgane abhängt.3 Zum anderen ist die Gewaltenteilung auf europäischer Ebene weit weniger ausgeprägt als auf nationaler Ebene. Dies verdankt sich nicht nur der mangelnden "europäischen Identität", sondern ebenso dem Miteinander und Gegeneinander vielfältiger Akteure mit unterschiedlichen Identitäten und Projekten in einem politischen Mehrebenensystem.4 Schließlich sind soziale Grundrechte und Werte bislang nicht in gleicher Weise wie individuelle und ökonomische Freiheiten im europäischen Primärrecht verankert.5 Ob der gerade zu Ende gegangene Verfassungskonvent eine grundlegende Veränderung bringen kann, wird die Entwicklung im nächsten Jahr zeigen müssen.

Durch den europäischen Integrationsprozess wird eine Transformation der betroffenen Nationalstaaten bewirkt, die Fragen der internationalen Wettbewerbsfähigkeit eine tendenziell höhere Wertigkeit beimisst als Fragen der sozialen Sicherung und universalen Sozialstaatlichkeit. Sozialpolitik - so die zentrale These dieses Beitrags - wird im Prozess der europäischen Integration vor allem indirekt über Rückwirkungen des ökonomischen Binnenmarktprojektes beeinflusst. Es ist eine Art "negative Integration", die in diesem Politikfeld stattfindet.6 Das soll im folgenden am Beispiel der Gesundheitspolitik überprüft werden.7

Das "Projekt" europäischer Binnenmarkt

Seit Beginn des europäischen Integrationsprozesses ist eine intensive Mitregierung der Europäischen Gemeinschaften in gesundheitspolitisch relevanten Bereichen zu beobachten.8 Durch den Vertrag von Maastricht erlangte die Europäische Gemeinschaft erstmalig im Bereich der Gesundheit eine Kompetenz zur "begrenzten Einzelermächtigung". Art. 152 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EGV) in der Fassung von Nizza umreißt den Beitrag der Gemeinschaft zur Krankheitsverhütung. Hier werden die Ziele der Gemeinschaftspolitik festgelegt, die im wesentlichen darin bestehen, ein hohes Gesundheitsschutzniveau durch verschiedene Maßnahmen zu fördern. Die gesundheitspolitische Kompetenz der Gemeinschaft ist allerdings unter Rückgriff auf das Prinzip der Subsidiarität erheblich eingeschränkt. So heißt es im letzten Absatz unmissverständlich: "Bei der Tätigkeit der Gemeinschaft im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung wird die Verantwortung der Mitgliedsstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt."9

Trotz der Bestimmungen des EGV über die Nachrangigkeit der europäischen Ebene bei der Verantwortung und Organisation des Gesundheitswesens gegenüber den Nationalstaaten hat das "Projekt" des europäischen Binnenmarktes jedoch erhebliche "Nebenwirkungen" auf das Gesundheitswesen.10 Der Binnenmarkt umfasst "einen Raum ohne Binnengrenzen, in dem der freie Verkehr von Waren, Personen, Dienstleistungen und Kapital nach den Bestimmungen des Vertrages gewährleistet" wird (Art. 2 und 14 EGV). Zur Errichtung und Aufrechterhaltung des Marktes wird auf die Kompetenzzuweisungen zur Rechtsangleichung und die einzelnen Grundfreiheiten verwiesen: die Warenverkehrs- (Art. 28 EGV) und Dienstleistungsfreiheit (Art. 49 EGV), die Niederlassungsfreiheit (Art. 43 EGV), die den freien Personenverkehr im Binnenmarkt verwirklichen soll, und die Arbeitnehmerfreizügigkeit (Art. 39 EGV). Zudem existieren ausdrückliche Regeln für die Freiheiten für Kapital und Zahlungsverkehr (Art. 56 EGV).

Die intendierten Wirkungen zur Herstellung eines einheitlichen europäischen Binnenmarktes zielen entsprechend der Grundfreiheiten auf die grenzüberschreitende Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, die Freizügigkeit von Arbeitskräften der Gesundheitsberufe und den freien Warenverkehr von Arzneimitteln und medizinischen Geräten.

Die erwünschte uneingeschränkte Mobilität von Personen im europäischen Binnenmarkt erfordert die grenzüberschreitende Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Hierzu hat die Europäische Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) zu Beginn der 1970er Jahre mit zwei Verordnungen versucht, die nationalen Systeme der sozialen Sicherung miteinander zu koordinieren (VO 1408/71 EWG; VO 574/72 EWG). "Danach haben Versicherte der Mitgliedsstaaten ein Anrecht auf Krankenversicherungsschutz nicht nur auf dem Gebiet der EU, sondern auch im gesamten Europäischen Wirtschaftsraum (EWR). Ursprünglich gültig für sogenannte ‚Wanderarbeitnehmer’ und ihre Familienangehörigen, wurde der Geltungsbereich der Regelung nach und nach auf alle EU-Bürger ausgeweitet."11 Die freie Inanspruchnahme medizinischer Leistungen war dieser Regelung zufolge jedoch in zweifacher Hinsicht eingeschränkt.

Zum einen bedurfte es zu einer dringend notwendigen medizinischen Behandlung bei einem Auslandsaufenthalt eines Auslandskrankenscheines, der vorher bei der entsprechenden Krankenkasse angefordert werden musste. Zum anderen musste für medizinische, nicht-dringend notwendige Behandlungen im Ausland eine vorherige Genehmigung von der Krankenkassen eingeholt werden. Diese dufte nicht verweigert werden, "wenn (a) die geplante medizinische Behandlung Bestandteil des Leistungskatalogs des einheimischen Kostenträgers ist und (b) die Behandlung nicht in einem vertretbaren Zeitraum auch im Heimatstaat des Patienten stattfinden kann."12

Die Erleichterung der Freizügigkeit von Arbeitskräften der Gesundheitsberufe wurde von der EG in zahlreichen Direktiven geregelt, die 1993 in der Richtlinie 93/16 EWG zusammengefasst wurden. Im Sinne von Mindeststandards, von denen die Mitgliedsstaaten nach oben abweichen können, werden in der Richtlinie die Grundlagen einer gegenseitigen Anerkennung von Diplomen, Prüfungszeugnissen und anderen Befähigungsnachweisen für die Freizügigkeit von ÄrztInnen gelegt. Die formale gegenseitige Anerkennung von Berufsqualifikationen geht jedoch weiterhin mit erheblichen Friktionen bei der realen Anerkennung bzw. erforderlichen Qualifikation einher, weil die Regelungen für die Ausbildungen, vor allem im Fach Allgemeinmedizin, nationalstaatlich immer noch erheblich voneinander abweichen. Das führt zum einen zu erheblicher Kritik seitens BewahrerInnen nationaler Qualifikationsstandards; zum anderen verhindert dieses inhaltlich höchst unterschiedliche Anforderungsprofil bislang die Realisierung eines einheitlichen europäischen Binnenmarktes für Gesundheitsberufe, d.h. für Ärzte.13

Bezüglich des Pharma-Marktes und des Handels mit pharmazeutischen Produkten besteht bislang die weitreichendste Europäisierung gesundheitspolitischer Regelungssysteme. Neben den nationalen Zulassungsverfahren von Medikamenten ist seit 1995 mit der European Agency of Medicinal Products (EMEA) eine Institution geschaffen worden, welche die Möglichkeit eröffnet, neue Medikamente sofort europaweit zuzulassen. Obwohl ihre Zuständigkeit bislang vor allem auf biotechnologisch hergestellte Neuerungen reduziert ist, wird sie aufgrund des technologischen Wandlungsprozesses in den "Life Sciences" in Zukunft vermutlich stärkere Bedeutung gewinnen. Die Gründung der EMEA ist Endpunkt eines europäischen Harmonisierungsprozesses, in dessen Zentrum eine Reihe von EG-Direktiven stand und dessen Beginn auf das Jahr 1965 zu datieren ist. Die europäische Vereinheitlichung des Zulassungsverfahrens für pharmazeutische Produkte hatte eine doppelte Zielsetzung. Zum einen sollten einheitliche Qualitätsstandards für die Zulassung und Herstellung von Arzneimitteln geschaffen werden. Zum anderen sollte hierüber ein europaweiter Pharma-Markt zur Amortisierung von Forschung- und Investitionskosten für die pharmazeutische Industrie geschaffen werden, welche die internationale Wettbewerbsfähigkeit der europäischen Arzneimittelindustrie zu stärken versucht. Allerdings ist die Tätigkeit der EMEA nicht unumstritten. "Die Verlagerung von Entscheidungen auf die europäische Ebene, die unmittelbar mit der Sicherung der öffentlichen Gesundheit verbunden sind, entziehen der nationalen Ebene die Kontrollmöglichkeiten. In diesem Zusammenhang wird die Arbeit der EMEA als zu intransparent kritisiert. Ergebnisse und Begründungen des Zulassungsverfahrens werden nur unzureichend öffentlich gemacht."14

Gesundheit als private Dienstleistung

In der zweiten Hälfte der 1990er Jahren haben einige Aufsehen erregende Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) die Anwendbarkeit der primärrechtlichen Bestimmungen des EGV über die vier Grundfreiheiten auf Gesundheitsdienstleistungen festgestellt. Bis zu diesem Zeitpunkt gingen die RepräsentantInnen und Mitglieder der nationalen Gesundheitssysteme vom speziellen, öffentlichen Charakter von Gesundheitsdienstleistungen aus.15 Die Urteile zielten auf die im EGV niedergelegte Waren- und Dienstleistungsfreiheit. In Art. 50 EGV sind Dienstleistungen dadurch definiert, dass sie eine Leistung darstellen, "die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen." Es sind vor allem drei Urteile des EuGH, welche die Auswirkungen auf die Organisation des Gesundheitswesen verdeutlichen, indem sie die Möglichkeiten und Grenzen des europaweiten Handels mit Gesundheitsdienstleistungen im ambulanten und stationären Bereich bestimmen und somit eine Anpassung der voranstehend beschriebenen Regularien zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen bewirken (VO 1408/71 EWG; VO 574/72 EWG).

So hat der EuGH am 28. April 1998 in den Rechtssachen Kohll/Decker (C-120/95 und C-158/96) darüber befunden, unter welchen Bedingungen es möglich ist, dass BürgerInnen der Europäischen Gemeinschaft sich in einem anderen Mitgliedsstaat ambulant behandeln lassen bzw. medizinische Erzeugnisse erwerben können. In der Rechtssache des luxemburgischen Staatsbürgers Kohll ging es um den Tatbestand, dass eine zahnärztliche Leistung bei einem Zahnarzt in Trier (Deutschland) nicht von der luxemburgischen Kasse erstattet und die notwendige Genehmigung versagt wurde, da sie (a) nicht dringend gewesen sei und (b) auch in Luxemburg hätte durchgeführt werden könne. Entgegen der Interpretation der luxemburgischen Kasse anerkannte der EuGH jedoch den Dienstleistungscharakter dieser ausländischen Inanspruchnahme. "Die streitige Regelung halte die Sozialversicherten davon ab, sich an ärztliche Dienstleistungserbringer in einem anderen Mitgliedsstaat zu wenden, und stelle sowohl für diese wie für ihre Patienten eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs dar."16 Der EuGH urteilte weiter, dass die Inanspruchnahme einer zahnärztlichen Dienstleistung zudem keine Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit und auch keine Gefährdung der öffentlichen Gesundheit darstelle.

Bei dem parallel verhandelten Fall des luxemburgischen Staatsbürger Nicolas Decker ging es ebenfalls um die verweigerte Kostenerstattung, und zwar für eine Brille, die er bei einem Optiker in Deutschland gekauft hatte. Den Standpunkt der luxemburgischen Kasse, die erworbene Brille nicht zu erstatten, weil keine Vorabgenehmigung beantragt war (und vermutlich abgelehnt worden wäre), unterzog der EuGH einer grundsätzlichen Kritik. Er wies darauf hin, dass eine solche (nationale) Regelung geeignet sei, den freien Warenverkehr (Art. 23-31 EGV) zu behindern. Zudem würden auch hier die bereits genannten Ausnahmebestimmungen (finanzielle Stabilität, Gefährdung der öffentlichen Gesundheit) nicht Anwendung finden. In beiden Rechtssachen können somit die Ausnahmebestimmungen für die Anwendbarkeit des Prinzips des freien Dienstleistungsverkehrs in der Europäischen Gemeinschaft nicht angewandt werden, so dass für ambulante Gesundheitsdienstleistungen der Vorrang der vier Grundfreiheiten gilt.

Auch für den stationären Sektor wurde das Prinzip des freien Dienstleistungsverkehrs vom EuGH angewandt.17 Allerdings ist dessen Anwendung unter gewissen Bedingungen eingeschränkt. Im Gegensatz zum ambulanten Sektor anerkennt der EuGH die Möglichkeit, dass wegen der immensen öffentlichen Investitionskosten ein System der vorherigen Genehmigung zur Sicherung der finanziellen Stabilität eines Gesundheitssystems notwendig ist.18 Eine Krankenhausbehandlung im Ausland kann nur abgelehnt werden, wenn (a) die medizinische Behandlung nicht den internationalen Standards entspricht und (b) die individuelle Situation des Patienten einer gewissen Wartezeit im Inland nicht widerspricht. In gewisser Hinsicht ist hiermit das politische Ziel der finanziellen Stabilität eines System der sozialen Gesundheitsfürsorge den Prinzipien der Dienstleistungsfreiheit entgegengestellt und in seinem Bestand letztlich davon abhängig, ob es zu einer quantitativ bedeutsamen Ausweitung der Inanspruchnahme von Krankenhausdienstleistungen im Ausland kommt. Um zu einer gewissen Kostenkontrolle zu kommen, ist es den Krankenkassen hiermit implizit nahegelegt, etwaige Versorgungslücken über selektive Verträge mit ausländischen Dienstleistungsanbietern einzugehen.19

Aufgrund der unterschiedlichen Abgrenzungen von stationärem und ambulanten Sektoren in den europäischen Gesundheitssystemen besteht die politische Brisanz des neuesten Urteils des EuGH vom 13. Mai 2003 schließlich darin, dass ambulante bzw. teilstationäre Gesundheitsdienstleistungen die Ausnahmetatbestände für Krankenhausleistungen zu umgehen in der Lage sind.20 Frau van Riet, die seit 1985 über Schmerzen im rechten Handgelenk litt, hatte sich im Mai 1993 ohne Einholung einer Vorabgenehmigung in Belgien einer Arthroskopie und einer Ulnaresektion unterzogen. Die Vorbereitung, Ausführung und Nachbehandlung dieser Eingriffe erfolgte binnen sehr viel kürzerer Zeit als dies in den Niederlanden möglich gewesen wäre und zum Teil im Krankenhaus, zum Teil außerhalb. Die niederländische Kasse versagte ihr im Nachhinein die Erstattung der angefallenen Kosten. Der EuGH kam zu der Entscheidung, dass das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung im Fall einer Krankenhausversorgung in einem anderen Mitgliedsstaat gerechtfertigt sei (finanzielle Stabilität/öffentliche Gesundheit), währenddessen das Erfordernis einer Vorabgenehmigung bei einer außerhalb des Krankenhauses geleisteten Versorgung dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs widerspreche. Der EuGH sieht es als nicht erwiesen an, dass in letzteren Fall wesentliche Merkmale des niederländischen Krankenversicherungssystems beeinträchtigt würden.

Welche Konsequenzen dieses jüngste Urteil auf die nationalen Gesundheitssysteme und die Abgrenzung von ambulanten und stationärem Sektor haben wird, ist bislang nicht abzusehen. Die Geschichte der EuGH-Urteile zum freien Dienstleistungsverkehr zeigt jedoch, dass vor allem in den Grenzregionen der Benelux-Staat und Deutschland sowie Frankreich eine gewisse Dynamik grenzüberschreitender Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen stattgefunden hat. Sie zeigt aber andererseits auch, dass - zumindest in kurzer Frist - eine generelle Intensivierung der Mobilität von Patienten/Patientinnen nicht zu erwarten ist.21 Eine sehr praktische Wirkung der dargestellten EuGH-Urteile ist hingegen, dass im Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz für die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen im Ausland im Prinzip das Kostenerstattungsprinzip gelten soll. Aus einer gesundheitswissenschaftlichen Perspektive ist diese Entscheidung freilich ambivalent: einerseits ist es zu begrüßen, wenn Wartelisten über Leistungserbringer im Ausland abgebaut werden können,22 andererseits verstärkt das Prinzip der Kostenerstattung den (nationalen) Trend zur "Zwei-Klassen-Medizin", weil die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen im Ausland faktisch von der zahlungsfähigen Nachfrage der Patienten abhängig gemacht wird.

Auswirkungen des europäischen Wettbewerbsrechts

Neben den EuGH-Urteilen zu den vier Grundfreiheiten geht der stärkste Einfluss auf die nationale Organisation der Gesundheitsversorgung vom europäischen Wettbewerbsrecht aus.23 Dieses ist primärrechtlich in den Art. 81-89 EGV niedergelegt und verbietet Unternehmen und Unternehmensvereinigungen wettbewerbsbeschränkende Vereinbarungen und Verhaltensweisen (Art. 81 EGV) sowie den Missbrauch einer marktbeherrschenden Stellung (Art. 82 EGV). Der im europäischen wie deutschen angewandte funktionale Unternehmensbegriff bewirkt, dass es zur Identifizierung von Unternehmen weder auf die Rechtsform noch auf die Verfolgung eines Gewinnes durch die Organisation ankommt. "Wenn Träger der öffentlichen Verwaltung wirtschaftliche Leistungen nachfragen und/oder anbieten, üben sie eine ‚wirtschaftliche Tätigkeit’ aus. Auch die freien Berufe sind in diesem Sinne ‚Unternehmen’ und ihre öffentlich-rechtliche Kammern ‚Zusammenschlüsse von Unternehmen’, deren Regulierungen nach Ansicht des EuGH wettbewerbsbeschränkenden Charakter haben können."24 Zwar kennt das europäische Wettbewerbsrecht zahlreiche Ausnahmebestimmungen, diese sind jedoch an spezifische Voraussetzungen geknüpft. Im Hinblick auf die Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitswesen sind insbesondere zwei Aspekte von Bedeutung.25

Das europäische Wettbewerbsrecht anerkennt erstens die Zulässigkeit öffentlicher Versicherungsmonopole. In Art. 86 Abs. 2 EGV heißt es hierzu: "Für Unternehmen, die mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse betraut sind oder den Charakter eines Finanzmonopols haben, gelten die Vorschriften dieses Vertrages, insbesondere die Wettbewerbsregeln, soweit die Anwendung dieser Vorschriften nicht die Erfüllung der ihnen übertragenen besonderen Aufgaben rechtlich oder tatsächlich verhindert." Die deutschen Sozialversicherungsträger sind einem Urteil des EuGH zufolge von der Geltung des europäischen Wettbewerbsrechts ausgenommen, wenn und solange sie nach dem Solidaritätsprinzip gemäß ausgestaltet sind, welches die Bindung der Beiträge an das Einkommen sowie die Inanspruchnahme der Leistungen nach dem Kriterium des Bedarfs impliziert. Entscheidend ist zudem, dass - insbesondere bei Mischsystemen - nicht irgendein sozialer Ausgleich zur Begründung des Ausnahmetatbestandes ausreicht, sondern die Versicherung prägen muss. Zusätzlich müssen die Versicherungen in das öffentliche System der sozialen Sicherheit eingegliedert sein, der öffentlichen Aufsicht unterstehen und ihre Leistungen durch Gesetz festgelegt sein. "Der EuGH verlangt, dass die gesetzliche soziale Krankenversicherung sozial umverteilt, vor allem keine dem persönlichen Risiko (Alter, Vorerkrankungen) adäquaten Beiträge fordert. Wird dieses Element beseitigt, indem z.B. sog. versicherungsfremde Leistungen abgeschafft oder eine streng risikobezogene Beitragsgestaltung (Beitragsrückerstattungen, Selbstbehalte) eingeführt werden, so kann die soziale Krankenversicherung ihre Sonderstellung gegenüber der privaten Versicherung und damit ihre Sonderstellung im europäischen Recht verlieren."26

Zweitens wird das europäische Wettbewerbsrecht dort relevant, wo Krankenkassen als Leistungsbeschaffer wirksam werden. Gegenüber den Leistungserbringern von Gesundheitsdienstleistungen treten die Krankenkassen vermittels ihrer regionalen Verbände, ggf. auch ihrer Spitzenverbände auf. Solche "Unternehmenszusammenschlüsse" unterliegen im Prinzip dem europäischen Wettbewerbsrecht und können nur durch Ausnahmetatbestände hiervon ausgenommen werden. Das europäische Wettbewerbsrecht anerkennt im Wesentlichen zwei Ausnahmen: (a) die Orientierung des gemeinsamen Handelns am Gemeinwohl sowie (b) die Betrauung der Krankenkassen mit "Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse". Die erste Bedingung ist nach allgemeiner Auffassung sehr vage, wohingegen die zweite Regelung von größerer Bedeutung ist. Eine Dienstleistung von allgemeinem Interesse der Krankenkasse ist "die Sicherung einer allgemeinen, gleichen, wirtschaftlichen und qualitätsgesicherten Versorgung."27 Insofern also die gesetzlichen Krankenkassen sich an diesem Ziel orientieren, mögen sie von dem Wirkungsbereich des europäischen Wettbewerbsrechts ausgenommen sein. Was dies in concreto bedeutet, kann nur am Einzelfall orientiert werden. Jüngstes Beispiel ist hier die Politik der Festsetzung der Festbeträge für die Arzneimittelpreisregulierung durch die Spitzenverbände der Krankenkassen (§ 35 SGB V). Sie gibt den Krankenkassen das Recht, für verschiedene Gruppen von Arzneimitteln Höchstbesträge festzusetzen. Im Jahr 2001 hat der Bundesgerichtshof den EuGH im Sinne eines Vorabentscheidungsverfahrens um eine Überprüfung der Rechtmäßigkeit dieser Regelung gebeten. Der Streit zwischen den Arzneimittelherstellern und den Krankenkassen dreht sich um die Frage, ob die Krankenkassen bei der Festsetzung des Festbetrags als "Nachfragekartell" handeln. Die Sachlage ist noch nicht endgültig geklärt, eine Entscheidung des EuGH wird für Ende dieses Jahres erwartet. Aber ein jüngstes Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 17. Dezember 2002 legt die Vermutung nahe, dass die Bestimmung der Festbetragsregelung durch die Spitzenverbände der Krankenkassen rechtmäßig ist.28 "Das Beispiel macht deutlich, dass die Anwendung des Wettbewerbsrecht auf die nationalen Gesundheitssysteme potentiell noch tiefgreifendere Konsequenzen haben kann als die vier Grundfreiheiten. Im vorliegenden Fall steht die Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitssystem zur Disposition."29

Die im Kontext der anstehenden Gesundheitsreform diskutierten selektiven Verträge mit Leistungserbringern könnten schließlich die Anwendbarkeit des europäischen Wettbewerbsrechts forcieren. Die selektive Heranziehung nur bestimmter Leistungserbringer kann gegen das im Art. 82 Abs. 2b/c EGV niedergelegte gemeinschaftsrechtliche Verbot verstoßen, dass marktbeherrschende Nachfrage Anbieter nicht diskriminierend ausschließen dürfen. Die mögliche Konsequenz eines solchen Urteils wäre - zumindest in Bezug auf diese Tätigkeit des Kontrahierens - die Zerschlagung des "Nachfragerkartells". Während also die wettbewerbsrechtliche Anwendung auf den Bereich des Verhältnisses von Krankenkassen-Leistungserbringern noch heftig umstritten ist, werden die Krankenkassen der sozialen Krankenversicherung auf dem Beschaffungsmarkt für Heil- und Hilfsmittel bereits als Unternehmen behandelt und sind infolgedessen dem europäischen Wettbewerbsrecht unterworfen. In jedem Fall können nachlässig durchgeführte nationale, marktorientierte Gesundheitsreformen dazu führen, dass Organisationen und Akteure eines nationalen Gesundheitssystems plötzlich dem europäischen Wettbewerbsrecht unterliegen.30

Von der negativen zur positiven Integration?

Die intendierten wie nicht-intendierten Nebenwirkungen des europäischen Integrationsprozesses begründen eine Tendenz zur "negativen Integration" des gesundheitspolitischen Bereiches, denn Regulierungen werden nur insoweit vorgenommen bzw. rechtlich erzwungen, solange sie die vier Grundfreiheiten und die Wettbewerbsfreiheit berühren. Befürworter der These von der nationalen Zuständigkeit der Organisation des Gesundheitswesens berufen sich auf die Annahme, der wirtschaftliche Integrationsprozess in Europa ließe sich in einer marktwirtschaftlichen Ordnung auf Dauer scharf von der sozialstaatlichen Funktionen trennen. Diese "Trennungsfiktion" des europäischen Binnenmarktprojektes wurde mit den Urteilen des EuGH offenkundig. Die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens steht somit vor einer entscheidenden Wegscheide. Entweder man versucht das deutsche Gesundheitswesen vor den Rückwirkungen des europäischen Integrationsprozesses zu schützen oder eine offene Europäisierung des Gesundheitswesen durch grenzüberschreitende Einkaufsmodelle anzustreben.31 Während eine "nationale Abschottung" aufgrund der europarechtlichen Entwicklungen kaum noch möglich erscheint, begibt sich die Alternativoption jedoch in die Gefahr, dass unter der Hand die Grundfesten der deutschen GKV ins Wanken geraten. Ein Weg aus dieser unattraktiven Zwangslage müsste dem "alten Gedanken" eines europäischen Sozialmodells neues Leben einhauchen. Hierzu sind jedoch nicht richterliche Urteile, sondern politische Entscheidungen dringend notwendig. Dass es durchaus rechtliche Anknüpfungspunkte zu einem europäischen Sozialmodell gibt, zeigen die Rechtsprechung des EuGH und die angewandten Ausnahmebestimmungen. In jedem Fall sollte der Dynamik des europäischen Integrationsprozesses bei den anstehenden gesundheitspolitischen Reformen in vollem Umfang Beachtung geschenkt werden, um zu vermeiden, dass die sozialen Grundfesten der gesetzlichen Krankenversicherung gesprengt werden.

Anmerkungen

1) Vgl. z.B. Frank R. Pfetsch: Die Europäische Union, München 2001, S. 15-69

2) Vgl. Gert Nicolaysen: Die Europäische Union als Rechtsgemeinschaft. In: Werner Weidenfeld (Hrsg.): Europa-Handbuch, Bonn 2002, S. 348-360

3) Zudem ist der Zuständigkeitsbereich des EuGH beschränkt. Zu einem Großteil wird der EuGH im Rahmen von "Vorabentscheidungsverfahren" durch nationale Gerichte angerufen, die bis zu einer Entscheidung des EuGH ihre Verfahren aussetzen.

4) Vgl. Hans-Jürgen Bieling/Jochen Steinhilber: Hegemoniale Projekte im Prozeß der europäischen Integration. In: dies.(Hrsg.): Die Konfiguration Europas. Dimensionen einer kritischen Integrationstheorie, Münster 2001, S. 102-130; Richard Münch: Globale Dynamik, lokale Lebenswelten. Der schwierige Weg in die Weltgesellschaft, Frankfurt a.M. 1998, S. 267-324

5) Zwar hat der Europäische Rat auf der Regierungskonferenz von Nizza am 7. Dezember 2000 die Charta der Grundrechte der Europäischen Union proklamiert, in deren Zentrum die Bekräftigung zentraler Eckpunkte der europäischen Werteordnung steht, wie sie in den nationalen Verfassungstraditionen und gemeinsamen europäischen Prinzipien angelegt ist. Die Präambel verlautet hier: "In dem Bewusstsein ihres geistig-religiösen und sittlichen Erbes gründet sich die Union auf die unteilbaren und universellen Werte der Würde des Menschen, der Freiheit, der Gleichheit und der Solidarität." Die Ausarbeitung der Grundrechtecharta ist für sich genommen durchaus beachtenswert. Sie ändert jedoch zunächst nichts an der bisherigen Dominanz der wettbewerbsstaatlichen Integrationsweise, die zu einer tendenziellen Unterminierung sozialpolitischer Errungenschaften in den Nationalstaaten geführt hat.

6) Der Begriff der "negativen Integration" wurde in Deutschland vor allem von dem Politikwissenschaftler Fritz W. Scharpf bekannt gemacht. Hiermit ist die zur Herstellung des Binnenmarktes notwendige Beseitigung nationaler Handelshemmnisse gemeint: Fritz W. Scharpf: Politische Optionen im vollendeten Binnenmarkt. In: Markus Jachtenfuchs/Beate Kohler-Koch (Hrsg.): Europäische Integration, Opladen 1996, S. 109-140

7) Das deutsche Gesundheitswesen ist zusammen mit dem niederländischen System wegen des substitutiven Charakters von privaten Krankenversicherungen in Europa einzigartig. In den neunziger Jahren hat die Zahl der bei den privaten Krankenversicherern unter Vertrag stehenden Versicherte stetig zugenommen. Sowohl bei den privaten Zusatzleistungen (komplementäre und supplementäre Freiwilligenversicherung) als auch bei den privaten Vollversicherungen (substitutive Freiwillligenversicherung) erreicht die Versichertenzahl mittlerweile mehr als 7 Millionen Versicherte (Zahlen nach Verband der Angestellten Krankenkassen: Basisdaten 2002). In diesem Aufsatz wird die Bedeutung des europäischen Integrationsprozesses auf den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung untersucht. Vielfältige Entwicklungen, die im GKV-System zuweilen als Bedrohung angesehen werden, sind im System der Privaten Krankenversicherung (PKV) bereits realisiert. Daher wird das PKV-System hier nicht weiter beachtet.

8) Vgl. Matthias Wismar: Europa regiert schon lange heimlich mit. In: Gesundheit und Gesellschaft 10/1998, S. 28-35

9) Art. 152 Abs. 5(1) EGV

10) Vgl. zum Folgenden: Rolf Schmucker: Europäischer Binnenmarkt und nationale Gesundheitspolitik. Zu den Auswirkungen der "vier Freiheiten" auf die Gesundheitssysteme der EU-Mitgliedsländer, in: Jahrbuch Kritische Medizin 38: Gesundheitsreformen - internationale Erfahrungen, Hamburg 2003, S. 109-115

11) Ebd., S. 109

12) Ebd., S. 110

13) Vgl. Elias Mossialos/Martin McKee et al.: EU Law and the Social Character of Health Care, Brussels 2002, S. 75-82

14) Schmucker, a.a.O., S. 112

15) Neben den Augen öffnenden Urteilen des Europäischen Gerichtshofes wird der Bewertung und Entwicklung des Diskurses um Dienstleistungen von allgemeinen Interesse durch die EU-Kommission in der Zukunft eine stärkere Bedeutung zukommen. Das zu diesem Gegenstand am 21. Mai 2003 veröffentliche "Green-Paper" der EU-Kommission kann womöglich erhebliche Auswirkungen auf das Verständnis von Gesundheitsdienstleitungen im weiteren europäischen Integrationsprozess haben.

16) Pressemitteilung Nr. 26/98 des Europäischen Gerichtshofes zu den Urteilen in den Rechtssachen C-120/95 und C-158/96

17) Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache Smits-Geraets/Peerbooms (Aktenzeichen: C-157/99).

18) Hierzu ist es nach Auffassung des EuGH geboten, im Inland eine ausreichende Zugänglichkeit eines ausgewogenen Angebots qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung zu gewährleisten und sicher zu stellen, dass die Kosten beherrscht werden sowie eine Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern.

19) Bisweilen wird diese Option als "Grand Design" einer Europäisierung des Gesundheitswesen propagiert: vgl. z.B. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.): Europäisierung des Gesundheitswesens. Perspektiven für Deutschland, Gütersloh 2003, S. 101-114

20) Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache Müller/Fauret (Aktenzeichen: C-385/99)

21) Vgl. Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung: Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen. Ökonomische Chancen unter sich verändernden demographischen und wettbewerblichen Bedingungen in der Europäischen Union. Gutachten für das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Berlin 2001, S. 134-159

22) Wobei dies weniger auf Deutschland zutrifft. Im Allgemeinen wird erwartet, dass Deutschland über die Europäisierung des Gesundheitswesens sowohl mittels selektiven Verträgen mit ausländischen Anbietern Kosten senken als auch seine stationären Überkapazitäten über den Import von Patienten und den Export von Gesundheitsdienstleistungen besser nutzen kann. Allerdings ist hiermit ungeklärt, ob Deutschland wirklich per se über stationäre Überkapazitäten verfügt. Wesentlich treffender dürfte die Beschreibung des Zustandes in Deutschland mit der Parallelität von Über-, Unter- und Fehlversorgung sein (vgl. Sachverständigenrat zur Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Gutachten 2000/ 2001, 3 Bd., Baden-Baden 2001).

23) Vgl. ausführllich: Karl-Jürgen Bieback: Der rechtliche Rahmen einer gesetzlichen Reform der GKV. In: Holger Paetow/Manfred Fiedler/Marion Leonhardt (Hrsg.): Therapien für ein krankes Gesundheitswesen. Orientierungspunkte für Versicherte, PatientInnen und Beschäftigte, Hamburg 2002, S.118-134 sowie Mossialos/McKee et al., a.a.O., S. 165-191

24)  Bieback, a.a.O., S. 131

25) Dies sind freilich nicht die einzigen. Zur Vertiefung der Problematik sei auf die Übersichtsarbeiten von Mossialos/McKee et al., a.a.O., sowie Bieback, a.a.O., verwiesen.

26) Bieback, a.a.O., S.128

27) Vgl. ebd., a.a.O., S. 133

28) Vgl. Jürgen Beck: Festsetzung von Festbeträgen in der GKV. Nach dem Urteil in Karlsruhe. In: Soziale Sicherheit. Zeitschrift für Arbeit und Soziales 2/2003, S. 50-52

29) Rolf Schmucker: Europäische Integration und Gesundheitspolitik. Arbeitspapier Nr. 23/2003 des Klinikums der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a.M., S. 36

30) Vgl. Mossialos/McKee et al., a.a.O., S. 190f.

31) Vgl. Bertelsmann Stiftung, a.a.O.


Kai Mosebach, Diplom-Politologe, arbeitet als wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Medizinischen Hochschule Hannover, Abt. für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung. Arbeitsschwerpunkte: Nationale, europäische und globale Gesundheitspolitik.

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