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Klaus Holzkamp

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Risiken und Nebenwirkungen

15.05.2006: Die Gesundheits-Chipkarte

  
 

Forum Wissenschaft 2/2006

Eine neue elektronische Chipkarte für PatientInnen sollte laut SGB V schon ab 2006 die bisherige Krankenversichertenkarte ablösen. Drei Arten von Daten sind vorgesehen: erstens obligatorische persönliche und verwaltungsrelevante Informationen zum Versicherungs- und Zuzahlungsstatus, zweitens Daten - ebenso verpflichtend - zu Arzneimittelverordnungen, drittens ein weiterer verpflichtender sowie ein freiwilliger Bereich mit zusätzlichen Gesundheitsdaten, beispielsweise für Notfälle. Getestet wird die elektronische Gesundheitskarte (eGK) bislang in Modellregionen. Klaus-Peter Görlitzer beschreibt ihre Implikationen und vergleicht sie mit bestehenden Informationsbedarfen.

Gesundheits-Chipkarten sollen nach Verheißung des Bundesgesundheitsministeriums

  • Menschen aufgeklärter und mündiger machen,
  • die Eigenverantwortung von PatientInnen stärken und ihre Zusammenarbeit mit ÄrztInnen fördern,
  • die Qualität medizinischer Behandlung verbessern helfen,
  • die Verordnung von Arzneimitteln sicherer machen.

Was man für diese Ziele tun kann, möchte ich schlaglichtartig beleuchten. Ich gehe von existierenden Mängeln aus - und nicht von der angebotenen Technik Gesundheitskarte, die sich gleichwohl daran messen lassen muss, was sie zur Lösung von Problemen beitragen kann. Eine seriöse Folgenabschätzung zur Gesundheitskarte gibt es hierzulande bislang nicht.

Juristische Voraussetzung jedes medizinischen Eingriffes ist die informierte Einwilligung der PatientInnen. Der Alltag in Kliniken und Praxen von ÄrztInnen sieht häufig anders aus; ungezählte Studien belegen: MedizinerInnen sprechen wenig oder gar nicht mit Patientinnen und Patienten über deren Situation, Diagnosen und therapeutische Alternativen. Über die Wirkungen von Arzneien wird häufig nur unzureichend und für Laien unverständlich aufgeklärt; das gilt auch für Beipackzettel.

PatientInnen sind häufig nicht ausreichend über sich selbst informiert. Ihre Angaben zu Vorerkrankungen, früheren Behandlungen und Einnahme von Medikamenten sind oft ungenau und nicht verlässlich. Vermuten sie einen Behandlungsfehler oder suchen sie nach therapeutischen Alternativen, fehlt es ihnen an Unterstützung und Wissen darüber, wo sie Hilfe finden können.

ÄrztInnen müssen strukturell in die Lage versetzt werden, intensiv auf PatientInnen eingehen zu können. Notwendig sind dazu nicht nur Sensibilität und Training. Auch finanzielle Anreize sind sinnvoll. Deshalb fordern Verbände von Ärztinnen und Ärzten sowie von PatientInnen seit Jahren, die sprechende Medizin besser zu vergüten. In den neunziger Jahren warben PatientInnenstellen, als Alternative zur (damals noch visionierten) Gesundheitschipkarte, für das PatientInnentagebuch. Der Begriff meint, dass Menschen freiwillig Unterlagen zu Krankheiten und Kontakten mit ÄrztInnen sammeln, etwa Diagnosen, Befunde, Therapie-Empfehlungen, Beipackzettel, und diese mit persönlichen Anmerkungen, Fragen etc. ergänzen. Welche Informationen sie in der Praxis vorlegen, können und sollen die InhaberInnen des PatientInnentagebuches selbst entscheiden. Das kann aber nur funktionieren, wenn zwei grundlegende Bedingungen erfüllt sind: MedizinerInnen müssen verpflichtet werden, den PatientInnen nach jedem Arztbesuch unaufgefordert Befundberichte auszuhändigen. Und die Papiere müssen sprachlich so formuliert sein, dass sie auch für Laien verständlich sind.

Was PatientInnen brauchen

PatientInnen brauchen unabhängige, kompetente Beratungsstellen - flächendeckend. Deren hauptamtliche MitarbeiterInnen müssen über vielfältiges Know-how verfügen; unabdingbar sind medizinische, psychologische, juristische, pharmakologische Kenntnisse. In Kliniken könnten professionelle PatientenfürsprecherInnen Kranke unterstützen, zum Beispiel Therapie-Optionen verständlich erläutern, juristische Tipps geben, Beschwerden entgegennehmen und Tätigkeitsberichte vorlegen, die einzelne Fälle ebenso wie strukturelle Probleme beleuchten. Zwar gibt es im Bundesgebiet rund ein Dutzend PatientInnenstellen. Sie können diesen Ansprüchen aber nur unzureichend gerecht werden, weil sie hoffnungslos unterfinanziert sind.

Die pharmakologischen Kenntnisse vieler ÄrztInnen sind mangelhaft. Der Hannoveraner Pharmakologieprofessor Jürgen Frölich rechnete 2003 vor, dass jährlich 58.000 Todesfälle auf internistischen Stationen in Deutschland durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen verursacht worden seien. Aus- und Weiterbildung liegen im Argen. Ein Großteil der pharmakologischen Fortbildung wird von Pharmafirmen angeboten. Der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen schätzt, dass ÄrztInnen nur jeden zehnten Fall unerwünschter Nebenwirkungen melden.

Bevor ein Arzneimittel für den Markt zugelassen werden darf, muss seine Wirksamkeit in klinischen Studien nachgewiesen werden. Mediziner, die Versuche mit Menschen vornehmen, müssen sich zuvor von einer Ethikkommission beraten lassen. Ohne deren zustimmende Bewertung darf nach dem geltenden Arzneimittelgesetz (AMG) kein Medikament an Testpersonen erprobt werden. Allerdings agieren Ethikkommissionen, meist angesiedelt an Universitäten und Ärztekammern, nicht transparent. Welche Versuche gebilligt und welche warum abgelehnt werden, welche Pharmafirmen die Studien finanzieren und wie sie verlaufen - darüber kann die Öffentlichkeit mangels Aufklärung nur spekulieren. Zudem setzt das AMG Ethikkommissionen unter enormen Zeitdruck: Die kürzeste Frist beträgt 14 Tage; in der Regel haben die ehrenamtlichen Sachverständigen einen Monat Zeit, um einen Studienantrag mit zahlreichen Anlagen - Gesamtumfang rund 250 Seiten - zu lesen, zu beraten und rechtsverbindlich zu bewerten. Und sie müssen viele Studienanträge parallel begutachten, in Berlin zum Beispiel pro Monat mehr als 30 Studien. Die chronische Überlastung kann folgenschwer sein: "Immer wieder kommt es zur Missachtung der Grund- und Schutzrechte von Prüfungsteilnehmern", erläuterte Christian von Dewitz, langjähriger Geschäftsführer der Ethikkommission am Berliner Uniklinikum Charité, im Januar 2004 dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages.

Aus- und Fortbildung von MedizinerInnen in Pharmakologie und Toxikologie müssen intensiviert und ÄrztInnen verpflichtet werden, regelmäßig industrieunabhängige Fortbildungsveranstaltungen zu besuchen. Dass Meldungen von Arznei-Nebenwirkungen obligatorisch sind, muss ins Bewusstsein von MedizinerInnen gebracht werden. Finanzielle Anreize, aber auch gezielte Nachfragen von Behörden und PatientInnen könnten die Bereitschaft befördern. Die Kontrolle klinischer Studien und die Arbeit von Ethikkommissionen müssen verbessert werden. Die kurzen Genehmigungsfristen für Studien gemäß AMG gehören auf den Prüfstand. So könnten die mit Ehrenamtlichen besetzten Kommissionen professionalisiert werden - mit ExpertInnen und Laien, die in keinerlei Beziehung zu forschungswilligen ÄrztInnen und Firmen stehen. Um gesellschaftliche Kontrolle überhaupt erst zu ermöglichen, müssen die Kommissionen Arbeitsberichte vorlegen, die jedermann zugänglich sind. Wer erwägt, als Versuchsperson an einer Studie teilzunehmen, braucht unabhängige Informationen, sowohl über Strukturen medizinischer Forschung als auch über konkrete Testvorhaben. Solche Unterstützung fehlt bislang. Zu überlegen wäre die Einrichtung unabhängiger Ombudsstellen. Qualifizierte MitarbeiterInnen müssten ganz grundsätzlich über klinische Studien informieren und sie müssten Einsicht in die Unterlagen zu Forschungsprojekten erhalten.

Alles ohne Chipkarten realisierbar

Von elektronischen Chipkarten war bislang noch gar nicht die Rede. Der Grund: Alle genannten Vorschläge sind ohne diese Technik umsetzbar. Ihre Umsetzung würde Geld kosten. Aber allein die flächendeckende Einführung der Chipkarten und Lesegeräte wird mit mehreren Milliarden Euro veranschlagt - und nichts an den skizzierten Mängeln ändern.

Die BefürworterInnen der Gesundheitskarte betonen, die Versicherten hätten ja die Wahl zu entscheiden, ob und welche medizinischen Daten auf ihrer Karte gespeichert werden sollen. Die formal garantierte Freiwilligkeit wird im Alltag schwer durchzusetzen sein. Unterschwelliger Druck wird allein dadurch entstehen, dass ÄrztInnen - schon um sich haftungsrechtlich abzusichern - PatientInnen fragen werden, ob ihre Krankheitsgeschichte vollständig auf der Karte steht, oder welche Daten denn fehlen. Krankenkassen werden finanzielle Anreize ausloben, beispielsweise im Gewand von Bonusprogrammen, woran die Versicherten schon heute gewöhnt werden. Auch wird es PatientInnen geben, die ihre Daten freiwillig gegenüber Versicherungen, Arbeitgebern, ForscherInnen und Pharmafirmen offenbaren - sogar wenn diesen die Nutzung gesetzlich verboten sein sollte. Anfragen, Anreize und individuelle Vorteilssuche werden diejenigen unter Zugzwang setzen, die bewusst auf Speicherung medizinischer Informationen verzichten wollen - wer dies für sich in Anspruch nimmt, könnte als nicht kooperationsbereit stigmatisiert werden oder als jemand, der gesundheitliche Probleme verbergen will.

Für das Gespräch mit PatientInnen nehmen sich nur wenige Ärztinnen und Ärzte ausführlich Zeit. Dieses Manko werden Chipkarten mit medizinischen Daten eher verstärken als mildern. Kommunikation von ÄrztIn zu ÄrztIn, die der Karteneinsatz angeblich fördern solle, "findet nicht statt, vielmehr lediglich ein einseitiger Transport von Begriffen und Schlagworten", erkannte der frühere sächsische Datenschutzbeauftragte Thomas Giesen bereits Mitte der neunziger Jahre. So bestehe die Gefahr, dass sich ein/e ÄrztIn nach Kenntnisnahme der gespeicherten Daten mit denselben begnüge und "fälschlich auf eigene Feststellungen verzichtet".

Die genaue Architektur der elektronischen Gesundheitskarte in allen Ausbaustufen steht noch nicht fest. Ihre Daten werden aber knapp und normiert sein, im Wesentlichen beschränkt auf Zifferkombinationen gemäß ICD 10 (International Classification of Diseases). Das bedeutet: Gespeichert werden eher Bewertungen (Diagnosen) als Beschreibungen von Krankheiten und Gesundheitszuständen, und der Kontext, der für medizinische Informationen ja besonders wichtig ist, wird nur knapp oder gar nicht erwähnt. Obendrein können erfasste Daten täuschen: Viele Diagnosen erweisen sich im Nachhinein als falsch. Beschränkt ist auch die Aussagekraft verschriebener Medikamente, diverse Fehlerquellen sind denkbar: PatientInnen, die verordnete Tabletten in der Apotheke abgeholt haben, müssen diese nicht zwangsläufig eingenommen haben; ähnliche Unsicherheiten gelten auch für Zeitpunkt und Dosis des Arzneikonsums. ÄrztInnen, die sich allein auf gespeicherte Daten verlassen, mögen zwar juristisch abgesichert sein, sind aber keineswegs davor gefeit, von falschen Voraussetzungen auszugehen, wenn sie Therapien empfehlen und beginnen. Heikler wird dies noch, wenn nicht nur Arzneien, Diagnosen und Befunde gespeichert werden, sondern auch genetische Risiken für Erkrankungen, die die KarteninhaberInnen bislang tatsächlich gar nicht haben. Die Versuchung, Gen-Daten zu erheben, dürfte in Zukunft erheblich zunehmen - vor allem, wenn die Pharmaindustrie ihre propagierte Variante einer verbesserten Arzneimittelsicherheit wirklich in die Tat umsetzen sollte: die Vision vom maßgeschneiderten Medikament. Neue Wirkstoffe, so dieses so genannte pharmakogenomische Konzept, sollen jeweils bestimmten Gruppen mit bestimmten Gen-Profilen vorbehalten werden. Dies setzt zwingend voraus, dass sich PatientInnen vor Einnahme einer Arznei molekulargenetisch testen lassen. Angaben zu persönlichen Genvarianten, die unerwünschte Arzneiwirkungen auslösen könnten, sollten dann auf Chipkarten gespeichert und beim Praxisbesuch stets vorgelegt werden. Bei alledem ist grundsätzlich zu bedenken: (Falsche) Daten, die elektronisch gespeichert und transferierbar sind, verbreiten sich müheloser, schneller und sind technisch leichter manipulierbar.

Politisch riskante Optionen

Einem Schlüssel ähnlich, ermöglicht es die Chipkartentechnik, den Zugang zu Leistungen zu eröffnen, zu beschränken und zu kontrollieren. Das politisch erklärte Ziel, den Wechsel von ÄrztIn zu ÄrztIn einzudämmen oder ganz zu verhindern, kann die Karte wirksam befördern. Beschränkungen der freien ÄrztInnenwahl sind indes problematisch. Ausgerechnet im gesundheitlichen Bereich erschweren sie, was in vielen Zusammenhängen selbstverständlich ist: das Einholen einer zweiten oder dritten Meinung. Standardisierte, elektronische PatientInnendaten der Chipkarte können technisch problemlos ausgewertet und an andere Computer weitergeleitet werden. Extern gespeichert, können sie mit beliebigen Variablen verknüpft werden - und zwar jederzeit, ohne Berücksichtigung von Einzelfällen und Kontexten der Datenentstehung. Spätestens wenn Daten anonymisiert oder pseudonymisiert in externen Rechnern gespeichert worden sind, endet die Verwendungshoheit der Betroffenen; sie können dann nicht mehr beeinflussen, zu welchen Zwecken diese Daten weiter genutzt und ausgewertet werden, und auch professionelle DatenschützerInnen sind dann formal nicht mehr zuständig. Dabei ist auch die Weiterverwendung anonymisierter Daten brisant, gerade in Zeiten, in denen GesundheitspolitikerInnen von "Eigenverantwortung" sprechen und dabei Menschen in Gruppen mit spezifischen Risiken differenzieren wollen. (Gesundheitspolitische) Forschungsfragen werden nicht durch PatientInnen bestimmt, sondern durch PolitikerInnen, Krankenkassen, WissenschaftlerInnen, Pharmafirmen. Anonymisierte Daten können zum Beispiel zur Überprüfung von Verordnungsverhalten anhand vorgegebener Soll-Daten ausgewertet werden. Kontrollierbar ist auch, ob bestimmte Behandlungsmuster eingehalten werden, also einer bestimmten Diagnose diejenige Therapie folgt, die als angemessen und wirtschaftlich vorgegeben wird. Ein "Standard", gestützt auf wissenschaftliche Studien, das klingt gut. Fragwürdig ist aber stets: Wer bestimmt eigentlich, mit welchen Studien welche Verfahren abgesichert werden sollen und welche nicht? Die Kehrseite der Standardisierung ist, gerade in Zeiten knapper Ressourcen, dass das Spektrum therapeutischer Alternativen verengt zu werden droht. Gipfeln kann dies in computerisierten "Expertensystemen", die ÄrztInnen nach Eingabe einer Diagnose mitteilen, welche Behandlung denn die richtige sein soll. Abweichungen könnten als Kunstfehler gewertet werden.

Voraussetzung für standardisierte Behandlungsmuster sind statistisch abgesicherte Studienergebnisse. Das gilt auch für das "Risikomodell", das ein Leitbild der modernen Biomedizin ist. Durch Abgleich persönlicher Daten mit Ergebnissen genetischer Tests wollen WissenschaftlerInnen Risikofaktoren für Krankheiten ermitteln und plausibel machen, bevor diese überhaupt erkennbar sind. Sie konzentrieren sich inzwischen auf die Suche nach genetischen Risiken für so genannte Volkskrankheiten, die vielfältig bedingt sind, zum Beispiel bösartige Tumore, Herz-Kreislaufleiden, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose - obwohl methodisch allenfalls Risikowahrscheinlichkeiten quantifiziert werden können. Daten, die computergerecht gesammelt, vorgehalten und ausgewertet werden, können Legitimationen liefern für gezielte Programme zur Prävention und Ressourcenverteilung. Wer mittels Statistik als "Risikoperson" ermittelt wurde, kann unter Druck geraten, etwa zur Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen gedrängt werden. Denkbar ist auch die Verpflichtung zur vorbeugenden Einnahme von Medikamenten bei Krankheiten, die noch gar nicht ausgebrochen sind; darauf zielen jedenfalls Firmen und ForscherInnen, die auf Pharmakogenomik setzen.

Dass Programme zur Gesundheitserziehung und Präventionsstudien mit Hilfe elektronischer Chipkarten leichter realisierbar sein könnten, haben MedizininformatikerInnen und IndustrievertreterInnen bereits Anfang der neunziger Jahre prophezeit, als sie ihre Vision von der digitalisierten, tragbaren Krankengeschichte erstmals in einem Memorandum propagierten. Heute findet es Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt sinnvoll, Gesundheitskarten für die so genannten Disease-Management-Programme der Krankenkassen dienstbar zu machen. Solche standardisierten Behandlungsprogramme sollen die Versorgung chronisch kranker Menschen verbessern und verbilligen, indem sie Therapien und gesundheitsrelevante Verhaltensweisen definieren, steuern, messen, kontrollieren und - positiv oder negativ - sanktionieren.

eGK und Handlungsoptionen

Die absehbaren Effekte der Chipkartentechnologie halte ich nicht für wünschenswert - mehr Selbstbestimmung und Arzneisicherheit wird sie jedenfalls nicht bringen. Die vernetzte Technik ist für PatientInnen weder überschaubar noch beherrschbar; das gilt auch für Datensicherheit und Datenschutz. Eine individuelle Weigerung, medizinische Daten speichern zu lassen, wird nur so lange möglich sein, wie ein Großteil der Versicherten bewusst darauf verzichtet. Aufgabe von PatientInneninitiativen, Selbsthilfe- und VerbraucherInnenorganisationen wäre es, sich für Lösungen einzusetzen, die von den tatsächlichen Problemen einer patientInnenbezogenen Gesundheitsversorgung ausgehen - nicht von einer angebotenen Technik. Auch das Mitgestalten von Chipkartenprojekten hilft nicht weiter. Im Gegenteil: Die Mitwirkung von PatientInnenvertretern könnte von Politik und Medien als Legitimation für elektronische Kontrolltechnologien im Gesundheitswesen vereinnahmt werden - ob die Betroffenen dies wollen oder nicht.


Klaus-Peter Görlitzer, Hamburg, recherchiert, schreibt und redet als freier Wissenschaftsjournalist schwerpunktmäßig über Biomedizin, Ethik und Datenschutz. Außerdem redigiert er BIOSKOP - Zeitschrift zur Beobachtung der Biowissenschaften. Sein Beitrag beruht auf dem Text Probleme lösen statt Technik promoten - Die geplante Gesundheitschipkarte nebst Risiken und Nebenwirkungen, der in der Broschüre Die elektronische Gesundheitskarte. Alles auf eine Karte? (Bremen 2005) veröffentlicht ist (S. 26-32). Die Broschüre wurde jüngst herausgegeben vom Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e.V. (www.fiff.de ), Bremen. - Weiterführende Literatur können LeserInnen beim Autor anfordern Kontakt: www.goerlitzer.homepage.t-online.de .

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