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Best of Both Worlds?

15.05.2006: Gesundheitsversorgung in Europa unter Wettbewerbsbedingungen

  
 

Forum Wissenschaft 2/2006

Die Gesundheitspolitik in den europäischen Ländern lässt vermuten, entscheidende AkteurInnen wollten zweierlei schlicht zusammen kleben: vermeintlich effizienzsteigernden privaten Unternehmensgeist US-amerikanischen Stils, möglichst ohne allzu grobe Kommerzialisierungsauswüchse, und wohlfahrtsstaatliche Traditionen europäischer Gesundheitspolitik. Kai Mosebach hat sich die Einführung des Wettbewerbs in die europäischen Gesundheitssysteme angeschaut und diskutiert ihre Risiken für eine solidarische Gesundheitsversorgung.

Wer die Entwicklung der Gesundheitsversorgungsbedingungen analysieren will, kommt um einen Blick auf das US-amerikanische Gesundheitssystem, den Prototyp einer kommerzialisierten Gesundheitsversorgung, nicht herum. Diese ist erstens durch Abwesenheit einer universellen Krankenversicherung, zweitens die Dominanz privatwirtschaftlicher Vertragsbeziehungen und drittens die Übermacht einer profitorientierten Gesundheitsindustrie geprägt. Eine Krankenversicherung erhalten die meisten US-AmerikanerInnen über ihren Arbeitgeber, der - wenn groß und profitabel genug - ihnen eine oder mehrere Krankenversicherungen (health care plans) anbietet. Etwa ein Viertel der US-Bevölkerung ist in staatlichen/öffentlichen Versicherungsprogrammen für ältere Menschen (Medicare) und Arme (Medicaid) sowie für SoldatInnen eingeschrieben. Dieser versicherungstechnische Flickenteppich bewirkt, dass ein großer Teil der US-Bevölkerung zeitweilig oder auch dauerhaft keine oder nur eine geringe Krankenversicherungsdeckung aufweist.

Entsprechend dem guten Geschäft, das Gesundheitsversorgung in den USA ist, tummeln sich auf dem dortigen Markt zahlreiche profitorientierte AkteurInnen, die ein großes Stück vom Kuchen abbekommen möchten. Insbesondere durch die Zulassung profitorientierter Health Maintenance Organizations (HMOs) in den 1970er Jahren hat sich die Versorgungslandschaft radikal gewandelt. Die neuen Organisationsformen, die auf einer tendenziellen Integration der Versicherungs- und Leistungsfunktion der Gesundheitsversorgung beruhen, haben den Einsatz betriebswirtschaftlicher und gesundheitsökonomischer Steuerungsinstrumente enorm gefördert (Managed Care). Kernbestandteil dieser Managed-Care-Organisationen ist die (bürokratische) Kontrolle des Leistungsgeschehens und die Einschränkung der Freiheit von PatientInnen bei der Wahl der LeistungserbringerInnen zum Zweck der Kostenkontrolle und Qualitätsverbesserung. Die Dominanz profitorientierter Gesundheitsunternehmen unterminiert allerdings nicht nur die Kosteneffektivität der US-amerikanischen Gesundheitsversorgung (und führt zu ständigen Finanzierungskrisen), sondern auch deren Qualität, denn im Zweifelsfall dienen betriebliche Kostensenkungen mehr der Gewinnsteigerung als der Vermeidung überflüssiger Behandlungen.1

Die US-amerikanische Gesundheitsversorgung basiert auf dem Prinzip des selektierenden Privatvertrages. Der prinzipiell frei gestaltbare Privatvertrag zwischen Finanzierungs- und Versicherungsträgern sowie LeistungserbringerInnen ist jederzeit kündbar; das hat zur Folge, dass keine Finanzierungs- und Versorgungsstruktur von Dauer ist. Dies bewirkt die enorme Dynamik neuer Versorgungsformen, die im Kontext von Verträgen mit privatwirtschaftlichen konkurrierenden Versicherungs- und Managementunternehmen sowie Managed-Care-Organisationen entstehen.

Reformen und Régimes

In Anlehnung an die Vergleichende Politische Ökonomie möchte ich von institutionell und organisatorisch differenten Wettbewerbsrégimes sprechen, in denen sich ein unterschiedliches Mischungsverhältnis staatlicher und (quasi-)marktlicher Steuerung der Gesundheitsversorgung ausdrückt. In den kontinental- und nordeuropäischen Wettbewerbsrégimes artikulieren sich die drei konstituierenden Teilmärkte des Versorgungssystems vermittels institutioneller und organisationeller Neuerungen in jedem Gesundheitssystem auf besondere Weise. Wettbewerb kann dabei, analytisch betrachtet, auf allen drei Teilmärkten des sich aus den wechselseitigen Beziehungen von PatientInnen/Versicherten, Finanzierungsträgern und LeistungserbringerInnen zusammensetzenden Versorgungsdreiecks stattfinden - dem Behandlungs-, dem Leistungs- und dem Versicherungsmarkt.

Die Schaffung von Konkurrenzbeziehungen in der öffentlichen Gesundheitsversorgung impliziert keineswegs notwendigerweise die Zulassung privater AkteurInnen. Vielmehr ist es möglich, im staatlichen Sektor einen Markt zu simulieren und Quasi-Märkte oder geplante Märkte zu schaffen. Im Ergebnis tritt ein interner Wettbewerb in Erscheinung (wie v.a. in Skandinavien und Großbritannien geschehen). Ähnlich einem privaten Markt müssen aber auch hierfür die regulativen Kontexte verändert werden: Es kommt zu einer Deregulierung und Liberalisierung staatlicher Gesundheitssysteme, um Marktzutritt und ggf. den Marktaustritt sowie Markttransparenz zu ermöglichen.

Die Implementierung wettbewerblicher Steuerung in der öffentlichen Gesundheitsversorgung setzt also Bedingungen voraus, die erfüllt sein müssen, damit Wettbewerb tatsächlich auch stattfinden kann. Die AkteurInnen müssen über Wahlrechte verfügen können, die wiederum eine gewisse Handlungsautonomie voraussetzen. Die Ausweitung von Handlungsautonomie wird durch neuartige Steuerungskonzepte unterstützt, die auf eine Anwendung betriebswirtschaftlicher Steuerungskonzepte in öffentlichen Gesundheitssystemen zurückgeführt werden können (New Public Management). Gleichzeitig ändert sich die regulative Tätigkeit und Funktion des Staates. Er reguliert nunmehr die Marktbedingungen, das Marktverhalten und die Marktergebnisse der Interaktion von privaten und stärker autonom handelnden staatlichen Gesundheitsunternehmen (Wettbewerbsstaat).

Kommen private AkteurInnen jedoch hinzu, kann sich ein interner Wettbewerb in einem staatlichen Gesundheitssystem in einen externen Wettbewerb zwischen staatlichen und privaten AkteurInnen verwandeln (Pluralismus). Im Gegensatz zu den nordeuropäischen Gesundheitssystemen ist ein solcher externer Wettbewerb in den auf Sozialversicherungssystemen beruhenden Gesundheitssystemen Kontinentaleuropas (F, BeNeLux, D, A und CH) durch den ausgeprägten Wohlfahrtspluralismus im Gesundheitssektor bereits angelegt.

Externer Wettbewerb kann bei zunehmender und/oder vorherrschender Dominanz von AkteurInnen mit kapitalistischen Profitinteressen in der Gesundheitsversorgung schließlich in eine kommerzialisierte Gesundheitsversorgung münden, deren Prototyp das US-amerikanische Gesundheitssystem ist. Als Kriterien eines kommerzialisierten Gesundheitssystems können gelten: (1) die markt- und preisförmige Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen an zahlungskräftige PatientInnen, (2) die Umlenkung von intensivem Kapital zugunsten von Gewinn bringenden Gesundheitsdienstleistungen und (3) die Steigerung des privaten Anteils an der Finanzierung von Gesundheitsdienstleistungen.2 Die Durchsetzung externen Wettbewerbs in öffentlichen Gesundheitssystemen geht dabei oft auch mit der Privatisierung von vormals öffentlicher Leistungserbringung und Finanzierung von Gesundheitsausgaben einher.

Behandlungsmarkt

In der Regel zeichnen sich Wettbewerbsstrukturen hier dadurch aus, dass LeistungserbringerInnen um PatientInnen konkurrieren. Voraussetzung ist, dass letztere die freie Wahlmöglichkeit haben und erstere entsprechende Werbemöglichkeiten nutzen (können). Wartelisten für Wahl-Operationen, wie sie in einigen OECD-Staaten existieren, sind ein theoretisches Beispiel für den umgekehrten Fall, dass PatientInnen um LeistungserbringerInnen konkurrieren. Dieser Wettbewerb tritt allerdings nur dann auf, wenn keine ausreichend große Zahl von LeistungserbringerInnen zur Verfügung steht (Unterversorgung).

Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt ist äußerst kritisch zu bewerten. Hiermit wird ein Verständnis transportiert, das PatientInnen vor allem als "rationale KundInnen" begreift, die - entsprechend den neoklassischen Modellannahmen - ihre Nachfrage nach Leistungen gemäß ihren Präferenzen und Rationalkostenkalkülen gestalten. Eine solche Sichtweise ist jedoch theoretisch nicht haltbar, denn das ÄrztInnen-PatientInnen-Verhältnis lässt sich nicht in Begriffen des neoklassischen Marktmodells fassen. Die KonsumentInnensouveränität von PatientInnen auf dem Behandlungsmarkt ist wegen bestehender Marktunvollkommenheiten eine Fiktion; insbesondere bestimmen letztlich Ärztinnen und Ärzte die effektive Nachfrage der PatientInnen.3 Die rationale Wahl der PatientInnen und damit ein rationaler Wettbewerb der LeistungserbringerInnen um sie können also gar nicht stattfinden. Daher ist es gesundheitspolitisch nicht verwunderlich, dass zahlreiche Maßnahmen die Wahlfreiheit der PatientInnen einschränken.

Den Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt konterkarieren verschiedene Formen der Gesundheitsversorgung auf dem Leistungsmarkt, indem und wenn die Wahlfreiheit der PatientInnen zugunsten von LeistungserbringerInnen eingeschränkt wird. Hierdurch überdeterminiert das Geschehen auf dem Leistungsmarkt die auf dem Behandlungsmarkt vorfindliche angebotsinduzierte Nachfrage. Das ist beispielsweise bei den sehr strikten US-amerikanischen Health Maintenance Organisationen der Fall. Diese Formen der Gesundheitsversorgung hat in Europa vor allem die Schweiz eingeführt; dort können Versicherte durch den Verzicht auf die Wahlfreiheit von LeistungserbringerInnen ihre individuellen Versicherungsprämien (Kopfprämien) verringern. - Auch Haus- bzw. PrimärärztIn-Systeme, wie sie traditionell in staatlichen Gesundheitssystemen Nordeuropas anzutreffen sind (Familiendoktor), haben einen solchen Effekt (GB, S, FL, Dk). Dort gibt es aber auch Ansätze, die Wahlfreiheit der einzelnen PatientInnen hinsichtlich der LeistungserbringerInnen zu erhöhen: entweder durch ein zusätzliches Entgelt, die Inanspruchnahme einer privaten Zusatzversicherung oder innerhalb der kommunalen Gesundheitsversorgung. - Die Einführung der Praxisgebühr in Deutschland durch die jüngste Gesundheitsreform ist ebenfalls eine Einschränkung der Wahlfreiheit. Die stärker am HausärztIn-Modell ausgerichtete Idee der Praxisgebühr des ursprünglichen rot-grünen Gesetzentwurfs vom Mai 2003 konnte nicht realisiert werden, so dass die gültige Regelung vor allem aus fiskalpolitischen Gründen implementiert wurde. Sie führt dazu, dass der Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt eingeschränkt wird. Die Wahlfreiheit für wohlhabendere PatientInnen bleibt hingegen bestehen.

Dennoch konkurrieren LeistungserbringerInnen aus Gründen der Einkommenssicherung, weniger i.S. "rationaler PatientInnen", zunehmend um diese. Welche Versorgungswirkungen diese Abhängigkeit von ÄrztInnen in Verbindung mit ihrer faktischen Nachfragemacht entfaltet, hängt in besonderem Maße von der Inkorporierung der LeistungserbringerInnen in das öffentliche Gesundheitssystem und ihrem Vergütungssystem ab. Handelt es sich um Einzelleistungen, besteht ökonomisch ein Anreiz, die Leistungen entsprechend auszudehnen; im Gegensatz hierzu kann eine Pauschalvergütung zu (verdeckten) Leistungsverweigerungen führen, wenn bei betriebswirtschaftlich kalkulierenden LeistungserbringerInnen hohe Kosten, mithin hohe Risiken abgewehrt werden sollen.

Diese Ökonomisierungstendenz ärztlicher Tätigkeit kann sich zudem durch eine restriktiv ausgerichtete öffentliche Budgetpolitik verschärfen, die mehr an Kriterien neoliberaler Standortpolitik - z.B. dem europäischen Wachstums- und Stabilitätspakt - als an morbiditätsorientierten Kennziffern ausgerichtet ist. Zusätzlich verleiten komplementäre Vergütungssysteme dazu, Einkommensausfälle wechselseitig zu kompensieren. Dies ist besonders dann der Fall, wenn öffentlich vergütete LeistungserbringerInnen noch zusätzlich privat abrechnen können, wie es in praktisch allen europäischen Gesundheitssystemen möglich ist.

Die Privatliquidierung kann zu Leistungseinschränkungen in der öffentlich finanzierten Gesundheitsversorgung führen, indem privat Versicherte bevorzugt werden, wie jüngere Entwicklungen aus Großbritannien und Deutschland zeigen. In jedem Fall ist Voraussetzung für die Dominanz ökonomistischer Handlungskalküle von LeistungserbringerInnen die Ausbildung eines entsprechenden Bezugrahmens, durch den die Einkommensmaximierung als ein erstrebenswerteres Ziel denn eine adäquate Krankenbehandlung angesehen wird.4

Leistungsmarkt

In der Regel findet der Wettbewerb zwischen LeistungserbringerInnen um Verträge mit den Finanzierungsträgern statt. Das Grundprinzip des Wettbewerbs auf dem Leistungsmarkt ist der Einzel- bzw. Selektivvertrag. Die Durchsetzung von Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt bleibt allerdings aufgrund unterschiedlicher Interessenlagen hochgradig umstritten. Ein reines Selektivvertragssystem, wie aus den USA bekannt, besteht daher in keinem europäischen Land. In der Regel kommt es zu hierarchischen und verschachtelten Vertragssystemen, wobei kollektivvertragliche Rahmenbestimmungen durchaus mit relativer Vertragsfreiheit auf der Ebene des konkreten Individualvertrags einhergehen können.5

Die Förderung von Wettbewerbsstrukturen auf dem Leistungsmarkt stellt in den staatlichen Gesundheitssystemen Nordeuropas die dominante Form wettbewerblicher Steuerung dar (S, GB, Dk). In den kontinentaleuropäischen, traditionell vom Sozialversicherungsmodell geprägten Versorgungssystemen hingegen ist die Einführung von Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt sehr stark von den Interessen und der Marktmacht der LeistungsanbieterInnen-Seite abhängig (v.a. in den NL, D, F). Allerdings haben jüngere Gesundheitsreformen in den Niederlanden, Frankreich und Deutschland den Wettbewerbsdruck auf seiten der LeistungserbringerInnen erhöht, indem das System der Kollektivverträge tendenziell ausgehöhlt wird. Insbesondere in der Schweiz ist es gelungen, durch Imitation US-amerikanischer Managed-Care-Organisationen den Wettbewerb unter den LeistungserbringerInnen zu verstärken.

Eine zentrale Voraussetzung für die Einführung von Wettbewerb und entsprechenden Vertragssystemen in den staatlichen Gesundheitssystemen Nordeuropas war das Aufbrechen der organisatorischen Einheit von Leistungsangebot und Leistungsnachfrage. Die Einführung des internen Marktes in den britischen nationalen Gesundheitsdienst sowie geplanter Märkte in einzelne skandinavische Gesundheitssysteme (S, Dk) setzte voraus, dass LeistungsanbieterInnen und Leistungsnachfrage institutionell getrennt wurden - eine institutionelle Konfiguration, wie sie in auf Sozialversicherungsmodellen beruhenden Gesundheitsversorgungssystemen in der Regel grundsätzlich gegeben ist (NL, D, F und A).

Der Wettbewerb der LeistungserbringerInnen geht zudem einher mit verschärfter staatlicher Regulierung der Wettbewerbsbedingungen und -ergebnisse. Um negative Effekte des Leistungswettbewerbs zu verhindern, werden zunehmend externe und interne Qualitätssicherungssysteme eingeführt. Hierzu gehören sowohl die Einrichtung von (quasi-)staatlichen Institutionen zur wissenschaftlichen Bewertung von Gesundheitsleistungen als auch interne, betriebswirtschaftlich orientierte Qualitätssicherungssysteme. Ob die Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen und Akkredierungen von Gesundheitsberufen sowie andere Formen der Qualitätssicherung allerdings die alltägliche Qualität der Gesundheitsversorgung in einem wettbewerblichen Umfeld in jedem Fall verbessert, ist umstritten. Ein Blick in die USA zeigt, dass die Einführung von Gesundheitsmanagement und externer Qualitätssicherung im Rahmen eines Leistungswettbewerbs keineswegs flächendeckend umgesetzt werden muss.6 Maßgeblich für die Wirksamkeit von Qualitätssicherungssystemen ist in jedem Fall die ausreichende Ausstattung der öffentlichen Gesundheitsversorgung mit finanziellen Mitteln. Nicht weniger wichtig jedoch bleibt die Voraussetzung, dass die unmittelbaren LeistungserbringerInnen nicht nach rein ökonomischen Kriterien und Maximen handeln. Das professionelle Ethos spielt somit auch eine erhebliche Rolle bei der Umsetzung von Wettbewerbseffekten auf die unmittelbare Gesundheitsversorgung.

Das Ziel der wettbewerblichen Steuerung des Leistungsmarktes ist, einen Qualitäts- und Effizienzwettbewerb zwischen den Leistungsanbietern anzufachen. Ähnlich der Einführung von Managed Care in den USA hofft man, sowohl die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern als auch deren Kosten senken zu können. Hierdurch passt sich diese Strategie optimal dem neoliberalen Dogma der Kostensenkung um jeden Preis an, das Ausgaben der öffentlichen Gesundheitsversorgung lediglich unter standortpolitischen Kriterien diskutiert. Wird der Wettbewerb jedoch unter diesen Gesichtspunkten implementiert, sind negative Versorgungseffekte vorprogrammiert.

Die resultierende Paradoxie ist, dass eine ausreichende und qualitativ hochwertige Versorgung für PatientInnen nur gewährleistet werden kann, wenn sowohl LeistungsanbieterInnen wie -nachfragerInnen im Sinne der PatientInnen agieren. Solange der Leistungswettbewerb jedoch auf eine Kostensenkung der Leistungserstellung zielt, werden deren ErbringerInnen versuchen, ihre Einkommensausfälle anderweitig sicherzustellen. Sowohl in den nordeuropäischen als auch den kontinentaleuropäischen Gesundheitssystemen nehmen daher die Privatliquidierung und die Kreation neuer Quellen privater Einkommensbildung für ÄrztInnen zu (in Deutschland z.B. die sog. individuellen Gesundheitsleitungen, IGeL).

Versicherungsmarkt

Die Niederlande, Belgien, Frankreich, Schweiz und Deutschland haben im Verlauf der 1990er Jahre den Wettbewerb zwischen öffentlichen Krankenkassen eingeführt. Auf dem Versicherungsmarkt konkurrieren nunmehr Krankenkassen und Krankenversicherungsunternehmen um Versicherte mittels unterschiedlich hoher Beitragssätze bzw. Versicherungsprämien und/oder differierender Leistungspakete. Das Grundproblem des Krankenkassenwettbewerbs besteht darin, dass einzelne Versicherer/Krankenkassen versuchen werden, "schlechte Risiken", d.h. solche Versicherte/PatientInnen abzuwehren, die einerseits hohe Ausgaben und andererseits geringe Einnahmen verursachen. Hierzu haben zahlreiche auf dem Sozialversicherungsmodell beruhende Gesundheitssysteme institutionelle Verfahren entwickelt, welche die unterschiedlichen Versichertenstrukturen (Alter, Einkommen, Geschlecht, Morbidität) ausgleichen sollen (in Deutschland: der Risikostrukturausgleich; aber auch NL, CH und B). Anreizstrukturen zur Abwehr "schlechter Risiken" bleiben allerdings trotz aller Ausgleichsmechanismen solange gewahrt, wie betriebswirtschaftliche Gewinne bzw. Vorteile von ihnen zu erwarten sind.7 Chronisch kranke Versicherte werden dann v.a. als Kostenfaktor betrachtet und als schlechte Risiken unattraktiv. Daher entwickeln zahlreiche Gesundheitssysteme zusätzlich spezielle Behandlungsprogramme für chronisch Kranke, die deren Behandlungskosten senken und die Qualität verbessern sollen (Disease Management-Programme). Der Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt greift dann auf den Leistungsmarkt über, indem mit ausgewählten ÄrztInnen(-gruppen) Versorgungsverträge geschlossen werden, die wiederum die Wahlfreiheit der PatientInnen einschränken. Zusammen mit Mechanismen des Risikoausgleichs zwischen den Krankenkassen sollen sie den diskriminierenden Effekt des Krankenkassenwettbewerbs auf die chronisch Kranken kompensieren.

In den Niederlanden, Deutschland und Spanien existiert zudem ein System substitutiver privater Krankenversicherungen. D.h. bestimmte Personengruppen sind von einer gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen oder können sich - wie in Deutschland -als freiwillig Versicherte in der GKV versichern. Zum 01.01.2006 hat man jedoch in den Niederlanden einen Systemwechsel vollzogen und einen Großteil der Krankenversicherung auf ein Konkurrenzsystem aus privaten Krankenversicherungen umgestellt. Es beruht auf einem Pflichtversicherungssystem und einem allgemeinen Kontrahierungszwang für Krankenversicherungen; d.h. jede Krankenversicherung muss jede/n Versicherte/n akzeptieren. Die Finanzierung ist eine Mischung aus dem Schweizer Modell der Kopfpauschalen mit einer (relativ) starken einkommensbezogenen Komponente und wurde zum Vorbild für die hierzulande von CDU und CSU präsentierte "solidarische Gesundheitsprämie".8

In staatlichen Gesundheitssystemen ist eine Konkurrenz auf dem Versicherungsmarkt meist dadurch ausgeschlossen, dass es weder konkurrierende Krankenkassen - wie in Gesundheitssystemen der sozialversicherungsbezogenen Tradition - noch private substitutive Krankenversicherungen gibt. Doch zunehmend werden auch in staatlichen Gesundheitssystemen einzelne Bereiche aus dem staatlichen Versorgungssystem ausgeschlossen, die dann zusätzlich privat versichert werden müssen. Das sind entweder einzelne Leistungen, ein schneller Zugang zu einzelnen LeistungsanbieterInnen oder vergleichsweise hohe Zuzahlungsleistungen wie in den skandinavischen Gesundheitssystemen. Der Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt ist daher in staatlichen Gesundheitssystemen bislang weitgehend vernachlässigenswert. Er ist auch politisch durch das universalistische Verständnis der StaatsbürgerInnenversorgung begründet, das - obwohl in einem liberalen Wohlfahrtsstaat angesiedelt - auch in Großbritannien gilt.

Gesundheitsversorgung kommerziell?

Im Gegensatz zum US-amerikanischen System ist eine universelle Krankenversicherung in Europa noch gewährleistet. Doch jenseits dieses wichtigen sozialrechtlichen Tatbestandes bleibt offen, ob die Etablierung von Wettbewerb und ökonomischen Anreizsystemen nicht die Praxis der Gesundheitsversorgung im Sinne einer heimlichen Kommerzialisierung verändern wird. Je stärker die Eigenverantwortung von PatientInnen, Privatisierung von Krankenversicherungen und profitgesteuerte Gesundheitsversorgung in den europäischen Gesundheitssystemen implementiert werden, desto größer dürfte die Gefahr werden, dass eine formal universelle und (mehr oder weniger) solidarische Krankenversorgung auf eine faktische Ungleichbehandlung von PatientInnen und Versicherten entlang monetärer/ökonomischer Kriterien hinauslaufen wird.

Ob die Wettbewerbsreformen letztlich zu einer kommerzialisierten Gesundheitsversorgung in Europa führen, lässt sich derzeit empirisch nicht feststellen. Die Wettbewerbsreformen haben in jedem Fall die eingangs genannten drei Momente einer kommerzialisierten Gesundheitsversorgung in vielen europäischen Ländern gestärkt. Die Auffassung, dass die selektierenden Wirkungen des Konkurrenzmechanismus durch politische Regulierung gerade in der Gesundheitsversorgung unschädlich gemacht werden können, bleibt an die heroische Annahme einer zielgenauen Steuerungsfähigkeit eines autonom handelnden Staates gebunden. Sind allerdings die Mechanismen und Logiken kapitalistischer Profitkalkulation im Gesundheitswesen erst einmal zugelassen, stellt sich die Frage, ob die inhärente Dynamik der Kapitalakkumulation in Bahnen gehalten werden kann, die weiterhin eine universelle und solidarische Krankenversicherung sowie einen gleichen und ungehinderten Zugang zu qualitativ hochwertigen Gesundheitsdienstleistungen ermöglichen.

Anmerkungen

1) Vgl. z.B. Himmelstein, D./Woolhandler, S./Hellander, I. (2001): Bleeding the Patient. The Consequences of Corporate Health Care, Monroe: Common Courage Press.

2) Vgl. Koivusalo, M./Mackintosh, M. (Eds./2005): Commercialization of Health Care. Global and Local Dynamics and Policy Responses, Houndsmill/New York: PalgraveMacmillan.

3) Vgl. Deppe, H.U. (1998): Konkurrenz - Solidarität - Politik. Neoliberale "Umbau"-Politik und das Menschenrecht Gesundheit, in: Bischoff, J./Deppe, F./Kisker, K.P. (Hrsg./1998): Das Ende des Neoliberalismus? Wie die Republik verändert wurde, Hamburg: VSA, S. 120-153, hier: S. 133ff.

4) Vgl. zur Ausbildung eines solchen "Bezugrahmens": Kühn, H. (2004): Die Ökonomisierungstendenz in der medizinischen Versorgung, in: Elsner, G./Gerlinger, T./Stegmüller, K. (Hrsg./2004): Markt versus Solidarität. Gesundheitspolitik im deregulierten Kapitalismus, Hamburg: VSA, S. 25-41.

5) Die Parameter freier Vertragsgestaltung sind länderspezifisch recht unterschiedlich: besondere Leistungen, Preise, Vergütung und Qualitätsmaßnahmen.

6) Vgl. Himmelstein/Woolhandler/Hellander, a.a.O., S. 118ff.

7) Vgl. Deppe, a.a.O., S. 135f.

8) Vgl. Mosebach, K. (2006): Der neue "Polder-Geist": der niederländische Systemwechsel als Menetekel einer privatisierten Gesundheitsversorgung in Deutschland?, in: Sozialismus 5/2006 (i.E.).


Kai Mosebach ist Lehrbeauftragter für Gesundheitspolitik und Public Health an der FH Fulda sowie der MH Hannover. Als Promotionsstipendiat der Hans-Böckler-Stiftung schreibt er an der Universität Kassel seine Dissertation zu Kommerzialisierung der Gesundheitsversorgung in Deutschland und Großbritannien. Außerdem befasst er sich mit dem Wandel der Wohlfahrtsstaatlichkeit und Auswirkungen der Globalisierung auf Entwicklungsländer.

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