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Klaus Holzkamp

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Unter Umständen tötungsbereit

15.03.2006: Pflegekräfte und MedizinerInnen zu „Eu“thanasie

  
 

Forum Wissenschaft 1/2006

Als zynisches „Gebot unserer Wirtschaftsordnung“ bezeichnete Otto Köhler jüngst die „aktive Sterbehilfe“ anlässlich des medial breitflächig inszenierten bundesdeutschen Antritts des Schweizer „Sterbehilfe“-Vereins Dignitas. Er markiert langjährige Versuche, einen Tabubruch auf die Seite Selbsttötungswilliger zu verlegen. Sie müssen mitmachen, damit ein „Eu“thanasie-Konsens errichtet werden kann. Die Ärztin Grit Böttger-Kessler spricht über eine andere Seite: über Einstellungen des medizinischen und Pflegepersonals zu „aktiver Sterbehilfe“ bei Menschen im Wachkoma. Grit Böttger-Kessler hat für ihre Doktorarbeit eine Befragung in über 2.200 Kliniken und Heimen initiiert und ausgewertet.1 Erika Feyerabend von BIOSKOP befragte sie dazu.

  • BIOSKOP: Gibt es eindeutige Indikatoren, die positive Einstellungen zur Euthanasie bedingen?

Grit Böttger-Kessler: Ja. Von den statistisch erfassten acht Einflussfaktoren wurden vier besonders prägende herausgefiltert: Berufsgruppenzugehörigkeit, Lebensalter, Religiosität, Beurteilung der medizinischen Leistung am eigenen Arbeitsplatz. Das Pflegepersonal spricht sich deutlicher für aktive Tötung aus, bei WachkomapatientInnen waren es 70,38%. Die ärztliche Berufsgruppe stimmte zu 51,35% zu. Je jünger die Befragten sind, desto eher befürworten sie die Sterbehilfe. Religiösität war in den neuen Bundesländern über lange Zeit nicht so prägend. Dort sind die Jüngeren zu einer überwältigenden Anzahl für legalisierte Sterbehilfe, egal ob sie in der Pflege oder als Ärzte/ÄrztInnen arbeiten. Auch Hilflosigkeit spielt eine Rolle, wenn sich trotz medizinischer Versorgung der Zustand des Patienten nicht bessert.

  • BIOSKOP Aber es gibt anscheinend nicht den einen Faktor, der zur Akzeptanz von Tötungen führt?

Böttger-Kessler: Neben den bereits genannten Indikatoren gibt es weitere, etwa Einschätzungen wie „freiwillige Entscheidung“, zum Beispiel bei Vorliegen eines Patiententestamentes, oder „kumulierendes Leid“, wenn also zum Wachkoma weitere Komplikationen hinzukommen. Erst dann entstehen Einstellungen wie: Das hier ist „unerträgliches Leid“, und Sterbehilfe wird befürwortet. Das scheint ganz häufig der Entscheidungsweg gewesen zu sein bei den Befragten.

  • BIOSKOP: Ist dieses Krankheitsbild für die Pflegenden besonders belastend?

Böttger-Kessler: Bei Wachkomapatient/innen ist es schwieriger, etwas Deutliches zurückzubekommen, sich zu identifizieren mit dem, was man den ganzen Tag arbeitet, als bei anderen Patientinnen und Patienten, mit denen man direkt kommunizieren kann. Krankenschwestern sind täglich und viel näher am Patienten. Wenn sie das als Leid empfinden, gibt es wenige Distanzierungsmöglichkeiten. Sie sehen, ob jemand Fortschritte macht, ob die Wunden heilen, und stöhnen tun Wachkomapatienten auch. Als Arzt oder Ärztin sehe ich das seltener, kann mich auf meine Analysen und Daten, wie auch in mein Arztzimmer zurückziehen. Ich glaube, das ist ein gewichtiger Grund, warum Pflegende dieses „kumulierende Leid“ deutlicher fühlen.

  • BIOSKOP: Ihr Erhebungsbogen fragte, ob und unter welchen Umständen Euthanasie gerechtfertigt sei, und entwarf dafür konkrete Situationen. Welche Antworten haben Sie bekommen?

Böttger-Kessler: Ganz deutlich ist der Einfluss von Patientenverfügungen. Liegt eine solche Erklärung vor, befürworten zwischen 68% und 78% die Tötung. Spielt Geld eine Rolle – wie bei dem konstruierten Beispiel des 15-jährigen Mädchens, dessen Eltern sich die aufwändige Pflege nicht mehr leisten können –, sinkt die Bereitschaft zur Sterbehilfe rapide ab, auf 9%. Das Alter der Patientin oder des Patienten ist nicht entscheidend, eher, ob jemand neben der Grunderkrankung noch weitere Beschwerden hat.

  • BIOSKOP: Wie relevant ist die Zufriedenheit der MitarbeiterInnen?

Böttger-Kessler: Mit zunehmender Unzufriedenheit im Beruf wächst die Bereitschaft, sich für eine gesetzliche Zulassung der aktiven Sterbehilfe auszusprechen. Jene, die sich als zufrieden einschätzen, wollen zu 42% aktive Sterbehilfe legalisieren, bei den Unzufriedenen sind es knapp 60%, bei den sehr Unzufriedenen 66%. Das gilt für die Sterbehilfe allgemein, im Falle des Wachkomas ist der Unterschied noch größer. Ich muss das Leid wegdrücken, ich habe keine Zeit, es klingelt, da habe ich noch drei Kranke auf dem Topf. Dass diese tägliche Situation ins „tödliche Mitleid“ führt, kann ich mir vorstellen.

  • BIOSKOP: Auffällig ist, dass MitarbeiterInnen in Palliativstationen und Spezialeinrichtungen Sterbehilfe weit weniger akzeptieren …

Böttger-Kessler: Dort ist das Wissen über Therapien und das Wachkoma größer, und das gilt auch für die Identifikation mit der Arbeit. Ein Ergebnis meiner Studie ist, dass dieses Wissen in den meisten Heimen und Kliniken fehlt. Und: Mit der Erfahrung, dass ein Mensch auch in seinen letzten Tagen noch eine Beziehung zu Pflegekräften aufnehmen und diese als tragend und vertrauensvoll erfahren kann, entsteht eine praktische Alternative zur aktiven Sterbehilfe.

  • BIOSKOP: Wie gut ist die Erstversorgung der WachkomapatientInnen?

Böttger-Kessler: Die Acht-Wochen-Frist, binnen derer Krankenkassen über Rehabilitation oder Unterbringung in Pflegeheim oder Familie entscheiden, wird heute eher unterschritten. Die Kassen wollen generell nach drei Wochen wissen, wie es weitergeht. Das ist der Ist-Zustand. Gut versorgt wird in Spezialeinrichtungen. Auch die Rehabilitation in Wohngruppen ist ein großer Fortschritt. Doch bei der Erstversorgung, in den ganz normalen Krankenhäusern, gibt es weiterhin große Wissens- und Versorgungsdefizite.

  • BIOSKOP: Euthanasie ist zum öffentlichen Diskussionsthema geworden. Welchen Einfluss hat dies auf die Einstellungen der Pflegenden?

Böttger-Kessler: Das habe ich nicht untersucht. Wer sich im Krankenhaus aufhält und mit den Menschen redet, weiß aber: Das, was ich höre, verändert mich und verändert auch die Patienten. Die Diskussion um Patientenverfügungen blendet aus, dass auch ein schwer Kranker zwei Tage vor seinem Tod eine Qualität in seinem Leben sehen kann, die er zwei Jahre vorher, als er noch gesund war, so nie geahnt hätte. Das Gerede von Rentnerschwemme, Soziallasten und Kosten setzt alle unter Druck, die alt, krank und gebrechlich sind. Sollte Sterbehilfe legal werden, wird man sich rechtfertigen müssen – auch gegenüber der Allgemeinheit, da Pflege nun mal teuer ist.

  • BIOSKOP: Die Frage ist ja auch: Wer leidet? Der Komapatient oder der Zuschauende?

Böttger-Kessler: Auch die Angehörigen müssen sich um ihr Gleichgewicht kümmern. Sie werden allerdings nicht sagen, dass sie das Leid nicht mehr ertragen können; dass sie nicht jeden Tag zu Besuch kommen wollen. Ich habe hier in der Klinik eine Frau gehabt, die sagte ihrem komatösen Ehemann: „Du musst jetzt gehen.“ Sie war verzweifelt und überfordert in dieser Situation, und dann griff eben auch bei ihr das „tödliche Mitleid“. Die Existenzform des Wachkomas, die schlecht einzuordnen ist und über die es noch zu wenig breites Wissen gibt, gerade diese Existenzform macht den Zuschauenden auch Angst, gemahnt sie doch auch an die eigene Vergänglichkeit.

Ergänzende Bemerkungen

Es ist bekannt, dass Menschen, die in Gesundheitsberufen arbeiten und mit Leiden und Sterben beruflich umgehen, die Frage einer aktiven Sterbehilfe wesentlich zurückhaltender und skeptischer beurteilen als die Bevölkerung allgemein. Dennoch sprachen sich die Pflegekräfte wie auch die Ärztinnen und Ärzte in unserer Untersuchung mehrheitlich für aktive Sterbehilfe aus. Die Berufszufriedenheit der Befragten und die erlebte Versorgung von PatientInnen am eigenen Arbeitsplatz kristallisierten sich als die zwei Variablen (von vier, die sich als signifikant herausstellten, bzw. insgesamt acht überprüften) heraus, die für eine Entscheidungsfindung für oder gegen aktive Sterbehilfe bedeutsam waren. Einige grundlegende Bemerkungen zu diesen beiden Aspekten sollen hier eingefügt werden.

Der Pflegeberuf ist ein Beruf, der neben dem Pflegeauftrag auch noch abhängig ist von den in den jeweiligen Institutionen herrschenden Hierarchien und deren kollegialer Umsetzung sowie auch vom Bezahlbaren im Rahmen des gesamten Gesundheitssystems. Es gibt kaum eine staatliche Institution, in der Krankenpflegepersonal arbeitet, die in den letzten fünf Jahren nicht massive Sparmaßnahmen ins Werk gesetzt hätte, allen Maßnahmen voran Streichung von Personalstellen, Verkürzung der vertraglichen Laufzeiten etc. Gleichzeitig werden die dem Pflegepersonal zugeschriebenen Aufgaben jedoch nicht reduziert, sondern sie verändern sich im Sinne zunehmender Bürokratisierung des täglichen Ablaufs. Es gibt seit geraumer Zeit einen Personalzusatzbedarf – nicht zuletzt in Folge der Leistungsverdichtung, des geänderten Arbeitszeitgesetzes und der inzwischen auf 17 Millionen PatientInnen pro Jahr gestiegenen Zahl der Krankenhauspatienten. Ein akuter Pflegenotstand zeichnet sich ab; allein in den Altenheimen fehlen derzeit rund 20.000 Pflegekräfte. Die Folge sind ein erhöhter Krankenstand und weitere Überlastung der MitarbeiterInnen. Mit dem daraus resultierenden Gefühl von dauernder Insuffizienz, des „Wir schaffen es nicht“, werden die Pflegenden zumeist alleine gelassen. Äußere wie innere Distanzierungsmöglichkeiten, wie sie das ärztliche Personal haben kann, fehlen angesichts der Nähe zu den PatientInnen und deren Leben in der Krankheit. Auch die Frage, ob man sich mit der eigenen Arbeit oder ihrem Ergebnis identifizieren kann, ist von entscheidender Bedeutung. Die jeweilige Einschätzung ist das Ergebnis des täglichen Erlebens, Mitdenkens und Fühlens über Wochen, Monate und Jahre. Sie ändert sich auch mit dem täglichen Erleben, passt sich an und geht individuell auf das Du im Anderen ein. Eine solche Haltung kann zur Identifikation mit dem Patienten/der Patientin werden, zur Identifikation mit dem bzw. der Anderen, Leidenden. Das ist richtig und wichtig für die seelische Ökonomie der Menschen, die Schwerkranke betreuen. Ebenso wichtig ist es aber, dass es Ärzten und Pflegenden möglich ist, eine professionelle Sicht der Situation zu behalten, indem sie eine gesunde Distanz zwischen sich selber und Patienten behalten. Fehlt diese Möglichkeit oder wird sie unausgewogen gelebt, so kann das gerade in Gruppen der sozialen Berufe schnell zu allen Formen des sogenannten Burn out, der chronischen Selbstüberforderung und anderen depressiv gefärbten Formen seelischer Erschöpfung führen.

Aber nicht nur im Burn out bestehen Gefahren für die seelische Stabilität der MitarbeiterInnen in den Gesundheitsberufen. Nachvollziehbar und wohlbekannt ist auch eine andere Reaktionsform der Mitarbeiter, die den beständigen Anblick und das Leid des Patienten nicht mit Mitleid beantworten können. Sie werden zunehmend unlustiger und unmutiger zur Arbeit gehen, den Kontakt und den Schmerz vermeiden, indem sie weniger häufig in die betreffenden Patientenzimmer gehen, das Leid verleugnen, es rationalisieren, mehr über den Patienten kommunizieren als mit ihm, und indem sie die zu erledigenden Aufgaben betont sachlich und korrekt abwickeln. Sämtliche Abwehrmechanismen (bis auf das Ungeschehen-Machen) können ihrer Aufgabe gemäß eingesetzt werden, um Unlust oder unangenehme Gefühle und Gedanken vom Individuum abzuwehren. Sie wünschen sich die Quelle ihres Unlust eher „weg“, unsichtbar, wobei mit Sicherheit zunächst nicht der Tod von PatientInnen gemeint ist, sondern es geht um ein Wegmachen oder Verdrängen des eigenen Unmutes und um das Sich-Entledigen diesen unguten Gefühles.

Eine weitere signifikante Variable der Entscheidung des befragten medizinischen und Pflegepersonals war, wie die am eigenen Arbeitsplatz erbrachten medizinischen Leistungen am Patienten beurteilt wurden – im Fall derer, die aktive Sterbehilfe bejahen, eben als „zu viel“. In der Phantasie könnte man folgendes Szenario entwickeln: Wenn man tagtäglich Menschen im Wachkoma so erlebt, dass sie gut genährt, medizinisch versorgt und gut gepflegt, aber mit nur minimal sichtbaren Fortschritten und fernab jedweder Aussicht auf Genesung behandelt werden, dann ist es vielleicht doch das <B>„<W0>tödliche Mitleid“, von dem Klaus Dörner spricht, das Pflegende, ÄrztInnen und TherapeutInnen den Anblick dieses als elend und traurig empfundenen Daseins des Anderen nicht ertragen lässt und ihnen eine Identifikation mit ihm unmöglich macht. Die bessere Kenntnis und Verbreitung von Handlungsalternativen, wie sie im Bereich der Palliativmedizin geschult und erworben werden, könnte Schwestern wie ÄrztInnen einen Teil der emotionalen Last und des Gefühls von Hilflosigkeit nehmen und sie ermutigen, die PatientInnen mit anderem Rüstzeug in ihrer Krankheit weiter zu begleiten, anstatt die Lösung in aktiver Sterbehilfe zu sehen.

Anmerkungen

1) Die Einstellung von Ärzten und Pflegepersonen zur aktiven Sterbehilfe bei Menschen im Wachkoma heißt die Doktorarbeit von Grit Böttger-Kessler, die sie im Herbst 2004 an der Universität Witten/Herdecke vorgelegt hat. Betreut wurde die Dissertation vom Psychiatrieprofessor Karl-H. Beine. Für ihr Forschungsprojekt hatte Böttger-Kessler im Oktober 2002 insgesamt 65.245 Fragebögen an 2.203 Krankenhäuser und Heime geschickt. Adressaten waren sämtliche Kliniken und Reha-Abteilungen, die mehr als 15 intensivmedizinische Betten vorhielten oder über eine Abteilung für Unfallchirurgie, Neurologie, Neurochirurgie oder Neuropädiatrie verfügten. Angeschrieben wurden auch alle deutschen Reha-Einrichtungen für WachkomapatientInnen. – Von den Angeschriebenen antworteten 5.785 Krankenschwestern und -pfleger, 2.652 ÄrztInnen und 397 AltenpflegerInnen, so dass fast 9.000 Fragebögen ausgewertet werden konnten.


Dr. Grit Böttger-Kessler ist Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin. Das Gespräch, das die Sozialwissenschaftlerin und Co-Herausgeberin von BIOSKOP – Zeitschrift zur Beobachtung der Biowissenschaften, Erika Feyerabend, mit ihr führte, erschien zuerst dort (Nr. 32, Dezember 2005, S. 12f.). Die vorliegende Veröffentlichung hat die Autorin um Zusatzbemerkungen ergänzt. – Wir danken Erika Feyerabend und BIOSKOP für die Möglichkeit zur neuerlichen Veröffentlichung.

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