(Un-)Abhängige Forschung und die Pharmaindustrie
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Forum Wissenschaft 1/2017; Ralf Geithe / fotolia.com |
Die Frage, ob und in welchem Maß freie Forschung und Wissenschaft unter den Bedingungen zweckgebundener Drittmittel aus der Wirtschaft beeinträchtigt sind, ist für eine Wissenschaft in gesellschaftlicher Verantwortung von zentraler Bedeutung. Mitunter gehen WissenschaftlerInnen dieser Frage aber nicht nur aus dem Weg, sondern unterwerfen sich bereitwillig den Regeln mächtiger Industrieverbände, wie Julius Kremling am Beispiel des Einflusses der Pharmaindustrie im Bereich der biomedizinischen Forschung auf scheinbar unabhängige WissenschaftlerInnen und Organisationen nachzeichnet.
Es ist schon viel gesagt und geschrieben worden über die Bereitschaft zu korruptem Handeln pharmazeutischer Firmen, mangelnde Methodenkompetenz forschend tätiger Ärzte und den viel zu großen Einfluss der Pharmaindustrie auf ÄrztInnen, ApothekerInnen und auch PatientInnen.1 In der Vergangenheit haben sich daher verschiedenste Organisationen, Interessengemeinschaften und Individuen hervorgetan, um für eine unabhängigere und objektivere Medikamentenforschung zu kämpfen. In letzter Zeit hat sich das Bild des unabhängigen Wissenschaftlers allerdings (wieder einmal) getrübt. Tatsächlich arbeiten wahrscheinlich viele WissenschaftlerInnen im Bereich der biomedizinischen Forschung für die Pharma- und Medizintechnikindustrie - und das auch noch kostenfrei und unbewusst. Was kann es denn Besseres geben für einen Industriegiganten als Wissenschaftler, die ihre (unbewusste) Servilität als Unabhängigkeit deklarieren?
Publication bias
Eine wesentliche Ursache für diese Diskrepanz zwischen wissenschaftlicher Selbstwahrnehmung und tatsächlicher Dienstbarkeit dürfte das weit verbreitete publication bias mit seinen Folgen sein. In der biomedizinischen Forschung werden positive Studien (das heißt Studien, in denen beispielsweise die überlegene Wirksamkeit eines neuen Medikamentes gegenüber anderen bereits vorhandenen Medikamenten demonstriert wurde) weitaus häufiger publiziert als negative Ergebnisse (das heißt Studien, die keinen Medikamenteneffekt aufgezeigt haben). Nun ist dies schon seit langem bekannt, ebenso wie der Fakt, dass von der Industrie gesponserte Studien häufiger einen Wirkungszuwachs zeigen als unabhängige Studien. Doch obwohl bekannt und in einschlägigen Fachpublikationen in aller Tiefe und Breite diskutiert, bevorzugen als reviewer tätige WissenschaftlerInnen auch heute noch häufig positive Studien. Dieses Vorgehen steht jedoch im Widerspruch zu dem eigentlichen Ziel der peer review, der Evaluation der methodischen Qualität des papers und nicht der Erwünschtheit oder Imposanz des Ergebnisses. Gleichzeitig werden allerdings diese positiven Studienresultate von immer mehr WissenschaftlerInnen als tendenziös und manipulativ zurückgewiesen, da sie lediglich die verzerrten (jedoch erfolgversprechenden) Ergebnisse der Pharmaindustrie propagieren. Bei solch konträren parallel herrschenden Ansichten kann man sich daher nur schwer des Eindruckes erwehren, dass ein Großteil der biomedizinischen Forschung (beziehungsweise des einschlägigen Publikationswesens) auf Heuchelei und Selbstbetrug basiert. Mag ein Wissenschaftler in seiner Funktion als unabhängiger Forscher auf der Suche nach der ultimativen Wahrheit stets den übergroßen Einfluss industrieller Interessen beklagt haben, sobald derselbe Wissenschaftler (geschützt in einem Kokon der Anonymität) als reviewer die papers seiner Kolleginnen und Kollegen evaluieren muss, so werden nur allzu häufig jene Ergebnisse bevorzugt, die zuvor noch lauthals perhorresziert wurden. So jedoch derselbe Wissenschaftler selbst in die Rolle des Autors schlüpft und ein paper für die Publikation vorbereitet, so wird er sich höchstwahrscheinlich nicht nur an der Qualität seiner Resultate orientieren, sondern maßgeblich an der Wahrscheinlichkeit, diese publizieren zu können. Und so fristen qualitativ hochwertige, aber keine Wirkungsunterschiede zeigende Studien nach wie vor häufig ein elendiges Schattendasein in Institutsarchiven, während methodologisch minderwertigere, aber positive (das heißt im Einklang mit den industriellen Studien stehende) Ergebnisse in einschlägigen Fachpublikationen veröffentlicht werden. Im anglophonen Sprachraum unter dem Begriff file-drawer effect bekannt, zeigt diese wissenschaftliche Selbstzensur nur zu eindrücklich, dass es eben nicht nur das Geld der Pharmaindustrie ist, das korrumpiert, sondern, dass es häufig auch jene, die für mehr Unabhängigkeit kämpfen, sind, die im entscheidenden Augenblick den impliziten (aber nur selten in aller Eindeutigkeit artikulierten) Erwartungen und Anforderungen der biomedizinischen scientific community (und damit indirekt auch der Pharmaindustrie) nachgeben.2
Wer nun jedoch glaubt, es könne nicht noch schlimmer kommen, hat sich geirrt. Bereits vor mehreren Jahren, bislang jedoch mehr oder weniger geflissentlich ignoriert, wurde gezeigt, dass auch Metaanalysen Forschungsergebnisse meist nur verzerrt wiedergeben. Eigentlich nicht verwunderlich, da diese sich doch auf publizierte Studien stützen. Jedoch sollte gerade vor dem Hintergrund des publication bias die (statistische) Methodik dieses Bias berücksichtigen. Ein solcher Wandel der statistischen Methodik wurde jedoch bislang noch nicht (oder in nur sehr geringem Ausmaße) eingeläutet. Diese verzerrte Darstellung von Forschungsergebnissen betrifft auch die Cochrane Organization - jene Organisation, die vielen noch immer als Hochburg unabhängiger Metaanalysen und objektiver Reviews im biomedizinischen Bereich gilt.3 So weist die Stiftung selbst darauf hin, dass "[sie] do not accept commercial or conflicted funding. This is vital for us to generate authoritative and reliable information, working freely, unconstrained by commercial and financial interests."4 Und diese so vehement abgelehnten finanziellen Zuwendungen scheinen auch nicht nötig zu sein - die Ergebnisse werden gratis im Sinne der Industrie dargestellt.
Selbstverschuldete Knechtschaft
Doch auch medizinische Fachgesellschaften (medical societies) sind nicht gefeit vor ökonomischen Interdependenzen mit der Pharmaindustrie. Ganz im Gegenteil: sobald eine Leitlinie verfasst werden soll, deren Anwendung eine Erhöhung des Medikamentenkonsums verspricht, kann man getrost davon ausgehen, dass ein Großteil der VerfasserInnen auf der Gehaltsliste der ProduzentInnen steht.5 Dies ist umso bedenklicher, da Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften als the best we have gelten und zudem die Reputation genießen, weitgehend unabhängig zu sein. Auch wenn das Ansehen dieser Leitlinien inzwischen etwas gelitten hat, so sind sie nach wie vor unverzichtbar im ärztlichen Alltag, da sie häufig die einzigen Schriftstücke sind, die den gegenwärtigen Wissensstand mehr oder weniger objektiv und vor allem systematisch wiedergeben. Doch auch bei den genannten Leitlinien gilt: es sind weniger die Pharmafirmen, die den AutorInnen ihren Willen oktroyieren, als die WissenschaftlerInnen selbst, die sich nur allzu vorschnell den vermuteten (aber nur sehr selten explizit ausgesprochenen) Wünschen der Pharmaindustrie beugen. Von auf der Gehaltsliste der Pharmaindustrie stehenden ÄrztInnen und WissenschaftlerInnen wird in diesem Zusammenhang gerne angeführt, dass sie sich dieses Einflusses bewusst seien und ihn bei ihrer Entscheidungsfindung berücksichtigen würden. Doch ist dies wirklich so einfach, wie es klingt? Durch die Medien sind der breiten (auch nichtakademischen) Öffentlichkeit in der Vergangenheit insbesondere die vielen Diskussionen um das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association (APA) und die große Nähe seiner AutorInnen zur Pharmaindustrie bekannt geworden. Der Einfluss des DSM auf den Medikamentenkonsum ist dabei immens, schlüsselt es doch detailliert alle psychischen Zustände auf, die als krankhaft und damit auch als potenziell medikamentös behandlungsbedürftig angesehen werden. Doch obschon dies sicherlich das bekannteste Beispiel für die vielfältigen Verstrickungen zwischen medizinischen (beziehungsweise in diesem Fall psychologischen) Fachgesellschaften und der Pharmaindustrie ist, so handelt es sich bei weitem nicht um einen Einzelfall - ganz im Gegenteil. Doch hat die scientific community reagiert und heutzutage müssen alle AutorInnen von wissenschaftlichen Artikeln und medizinischen Leitlinien sowie Bedienstete der Arzneimittelzulassungsbehörden ein disclosure form ausfüllen und ihre conflicts of interest offenlegen. Dies hat allerdings nur bedingt zu einem Wandel im Sinne eines unabhängigeren Wissenschaftsbetriebes geführt. Tatsächlich handelt es sich mehr um ein Abschieben der Verantwortung auf den individuellen Wissenschaftler, als um einen profunden Wertewandel. Sobald das disclosure form (ordnungsgemäß) ausgefüllt ist, gilt der individuelle Wissenschaftler sodann wieder als neutral, objektiv und unabhängig. Hier scheint es so, als ob sich die medizinischen Fachgesellschaften, Fachverlage und Arzneimittelzulassungsbehörden aus ihrer Verantwortung stehlen möchten - ihr Verhalten kann nur als inkonsistent bezeichnet werden. Zum einen werden durch die declaration of conflicts of interest Interessenkonflikte anerkannt, zugleich werden diese jedoch durch dasselbe Formular für irrelevant erklärt. Anders ausgedrückt, ein ordnungsgemäß deklarierter Interessenkonflikt von Seiten eines Wissenschaftlers zieht keinerlei Konsequenzen nach sich (von der Publikation des disclosure forms einmal abgesehen). Jegliches implicit bias, das heißt die unbewusste Bevorzugung pro-industrieller Denkinhalte aufgrund nach wie vor enger finanzieller und ideologischer Verflechtungen mit Pharmafirmen wird hierbei geflissentlich ignoriert. Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften spielen hier jedoch eine Schlüsselrolle, haben sie doch diese Verflechtung (mit)institutionalisiert und bislang den schwarzen Peter stets dem einzelnen Mitglied zugeschoben, ohne sich einer Diskussion um die institutionelle Verankerung dieses financial bias (das heißt des Einflusses finanzieller Anreize auf die Objektivität des einzelnen Wissenschaftlers) zu stellen.6 Eine Möglichkeit, dieses Problem zu lösen (oder zumindest zu minimieren), wäre Reglementierung im Sinne einer Unvereinbarkeit von aktiver Mitgliedschaft in einer Fachgesellschaft (insbesondere als AutorIn von medizinischen Leitlinien) und EmpfängerIn industrieller Bezüge jeglicher Art. Viel wichtiger, wäre jedoch die offene und vor allem auch breite Diskussion innerhalb der unterschiedlichen Fachvereinigungen, die bislang noch immer aussteht.
Als letztes Beispiel seien die biomedizinischen Denkschulen angeführt, das heißt Thinktanks, Wissenschaftsorganisationen oder informelle Netzwerke, die der Ausarbeitung und Verbreitung bestimmter Theorien dienen. Heutzutage organisiert sich der Großteil aller WissenschaftlerInnen in wissenschaftlichen Fachorganisationen, teils aus Interesse am wissenschaftlichen Austausch und konzentrierten Ausarbeitens neuer Ideen, teils aus opportunistischen Erwägungen. Auch wenn das Selbstbild dieser Organisationen meist auf Unabhängigkeit und wissenschaftlichem Fortschritt basiert, so spiegelt die Realität dies nur zum Teil wider. Es passiert nur allzu schnell, dass sich ein gewisser unkritischer, um nicht zu sagen konformistischer Duktus einschleicht, der letzten Endes kritische Analysen der organisationseigenen Konzepte torpediert. Und so verwundert es kaum, dass gerade in der Medizin jahrelang Therapien durchgeführt wurden (und wahrscheinlich immer noch werden), denen jede wissenschaftliche Untermauerung oder Superiorität gegenüber anderen (effektiveren) Therapien fehlt(e). Rar sind jene, die es wagen, diese Fachgesellschaften und das von diesen propagierte Wissen anzuzweifeln und wenn es dann doch einmal geschieht, so meist nur aus der Deckung einer anderen Denkschule (beziehungsweise Fachorganisation) heraus. Interessanterweise nützen die vielen vollkommen unnützen Therapien wieder einmal nur einem: der Pharma- und Medizinproduktindustrie.7+8
Kampf für mehr Unabhängigkeit
Doch stellt sich die Frage warum sich in all den Jahren so wenig nachhaltig geändert hat an dieser wissenschaftlichen Pseudounabhängigkeit, die doch regelmäßig von verschiedensten Seiten thematisiert und kritisiert wurde und noch immer wird. Es gibt mehrere Ursachen für dieses profunde Versagen der scientific community im Kampf für mehr Unabhängigkeit. Zum einen werden Fehler und Schuld oftmals bei den Falschen gesucht, das heißt den "Anderen" und jenen, die nicht über genug Einfluss verfügen, um sich effektiv Gehör verschaffen zu können. Im anglophonen Sprachraum unter dem Begriff bias blind spot bekannt, besagt dieses kognitionspsychologische Prinzip, dass der Mensch dazu tendiert, eigene Denkfehler zu minimalisieren. Besonders offensichtlich wird dies bei den medizinischen Fachgesellschaften, die es geschafft haben, dieses Prinzip mit dem folgenlosen disclosure of conflicts of interest zu institutionalisieren. Zum anderen werden insbesondere NachwuchswissenschaftlerInnen immer wieder mit einem schwierigen sozialen Dilemma konfrontiert: sollen sie qualitativ hochwertigere, aber unterfinanzierte, möglicherweise negative Studien durchführen, die wahrscheinlich nicht publiziert werden und falls doch nur selten zitiert und rezipiert werden, oder sollen sie dem wissenschaftlichen Mainstream folgen und methodologisch minderwertige, aber spektakuläre Studien designen und durchführen, die zwar nur wenig Wissenszuwachs versprechen, dafür aber (industrielle) Drittmittel sichern und hochrangig publiziert werden? Zu dieser vertrackten Situation vieler NachwuchswissenschaftlerInnen kommt auch noch hinzu, dass in den meisten Fällen verschiedene Publikationsindizes (die meist nicht die Qualität der papers, sondern vielmehr ihre Quantität und die mutmaßliche Qualität der publizierenden Fachzeitschriften "messen") maßgeblich zur Bewertung der wissenschaftlichen Leistung herangezogen werden und dementsprechend große Auswirkung auf die berufliche Laufbahn haben. Kurz: Wissenschaft versus Karriere. Wobei Karriere häufig synonym steht für die (zumindest partielle) Aufgabe wissenschaftlicher Unabhängigkeit zugunsten von "nützlichen Kontakten" und Drittmitteln. Dabei ist es meist zweitrangig, ob dieses Dilemma in dem genannten Ausmaß nur in den Köpfen der Nachwuchskräfte oder tatsächlich existiert. Doch auch hier gilt, dass es nur Symptom eines viel tiefgründigeren Leidens des kompletten Wissenschaftsbetriebes ist, der zu häufig versäumt oder auch gar nicht anstrebt, sich für wahrhaftig unabhängige, dem Wissenszuwachs verpflichtete Forschung einzusetzen und auch dementsprechend zu handeln. Darüber hinaus spielt natürlich auch die Sozialisation innerhalb der scientific community im weiteren Sinne eine sehr wichtige Rolle. Solange es als normal angesehen wird, dass erfolgreich spektakulär, finanzstark und gut vernetzt bedeutet, solange wird sich auch die Wahrnehmung von "was es bedeutet, unabhängig zu sein" nur sehr langsam ändern.
Sobald jedoch all dies erkannt ist, ist ein Ausbrechen aus diesem Circulus vitiosus prinzipiell möglich. Dazu bedarf es jedoch einer scientific und vor allem auch einer medical community, die bereit sind, sich eigene Fehler einzugestehen, und aufhören, die Verfehlungen eines ganzen Systems einzelnen Sündenböcken anzulasten. Dass dies bislang noch nicht geschehen ist, ist umso überraschender, wenn man sich bewusst macht, dass gerade das publication bias nahezu ausschließlich durch die scientific community selbst, das heißt nicht durch direkte Einflussnahme der Pharmaindustrie aufrechterhalten wird. Ähnliches gilt, wenn auch in geringerem Ausmaß, für den Einfluss der Fachgesellschaften und den intellektuellen Konformismus, der sich in diesen und ähnlichen Organisationen häufig breit macht. Um jedoch den Wandel einzuläuten, bedarf es zuallererst auch des Eingeständnisses eines jeden Wissenschaftlers, dass er oder sie eben nicht qua Position automatisch unabhängig ist, sondern diese Unabhängigkeit durch einen aktiven Prozess erwerben muss.
Anmerkungen
1) Der Einfluss auf PatientInnen geschieht hierbei beispielsweise durch die finanzielle Förderung oder gar komplette Erstellung und Distribution von Informationsbroschüren für PatientInnen, die jedoch gleichzeitig auch Werbeinhalte beinhalten für Medikamente, die Linderung der entsprechenden Erkrankung versprechen. Teilweise werden auch Patientenorganisationen durch finanzielle Zuwendungen direkt unterstützt (und somit auch eine gewisse Konzilianz geschaffen).
2) Einige neuere Übersichtsarbeiten zum publication bias: Commercially funded and United States-based research is more likely to be published; good-quality studies with negative outcomes are not. J Bone Joint Surg Am. 2007 May;89(5):1010-8. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess. 2010 Feb;14(8):iii, ix-xi, 1-193. doi: 10.3310/hta14080. Misunderstanding publication bias: editors are not blameless after all. Published online 2012 Dec 4. doi: 10.12688/f1000research.1-59.v1. Authors are also reviewers: problems in assigning cause for missing negative studies. F1000Res. 2013 Jan 21;2:17. doi: 10.12688/f1000research.2-17.v1. eCollection 2013. The relationship between study findings and publication outcome in anesthesia research: a retrospective observational study examining publication bias. Can J Anaesth. 2016 Apr 1. [Epub ahead of print].
3) Publication bias in meta-analyses from the Cochrane Database of Systematic Reviews. Stat Med. 2015 Sep 10;34(20):2781-93. doi: 10.1002/sim.6525. Epub 2015 May 18.
4) Cochrane. About Us. www.cochrane.org/about-us [Zugriff 06.04.2016].
5) Einige neuere Studien zu financial conflicts of interests bei Autoren medizinischer Leitlinien: Prevalence of financial conflicts of interest among panel members producing clinical practice guidelines in Canada and United States: cross sectional study. BMJ. 2011 Oct 11;343:d5621. doi: 10.1136/bmj.d5621. Drug firms, the codification of diagnostic categories, and bias in clinical guidelines. J Law Med Ethics. 2013 Fall;41(3):644-53. doi: 10.1111/jlme.12074. Expanding disease definitions in guidelines and expert panel ties to industry: a cross-sectional study of common conditions in the United States. PLoS Med. 2013 Aug;10(8):e1001500. doi: 10.1371/journal.pmed.1001500. Epub 2013 Aug 13. Does the Pharmaceutical Industry Influence Guidelines? Dtsch Arztebl Int. 2013 Sep; 110(35-36): 575-583. NICE v. SIGN on psychosis and schizophrenia: same roots, similar guidelines, different interpretations. Br J Psychiatry. 2016 Apr; 208(4):316-9. doi: 10.1192/bjp.bp.115.17 0324.
6) Einige neuere Artikel zu (finanziellen) Interessenkonflikten in Arzneimittelzulassungsbehörden sowie financial biases bei der Redaktion des DSM: Prohibiting or ›managing‹ conflict of interest? A review of policies and procedures in three European drug regulation agencies. Soc Sci Med. 2010 Mar;70(5):643-7. doi: 10.1016/j.socscimed.2009.09.002. Industry‘s colonization of psychiatry: Ethical and practical implications of financial conflicts of interest in the DSM-5. Fem Psychol. 2013 Feb;23:93-106. doi: 10.1177/09593 53512467972.
7) Zwei Artikel zu nutzlosen medizinischen Therapien, die trotz widersprechender wissenschaftlicher Evidenz (zu) lange beibehalten wurden: The bandwagons of medicine. Perspect Biol Med. 1979 Summer;22(4):531-8. The bandwagon effect. J Gastrointest Surg. 2002 Nov-Dec;6(6):787-94. Dies soll nicht implizieren, dass es allen oder einem Großteil aller medizinischen Therapien an empirischem Fundament mangelt, schließlich führt der wissenschaftliche Fortschritt immer zu einem gewissen turnover im Sinne von einer Revision von Leitlinien und Ähnlichem.
8) KrankenhausärztInnen profitieren im Allgemeinen nicht (im finanziellen Sinne) von einer Steigerung des Medikamentenverbrauchs, da die Abrechnung anhand von Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) geschieht, die diagnosebezogen vergeben werden und den tatsächlichen finanziellen Bedarf im Einzelfall nicht berücksichtigen. Ausnahmen im Sinne einer weitergehenden Kostenrückerstattung durch die Krankenkassen gibt es jedoch beim Einsatz sehr teurer Medikamente zum Beispiel bei bestimmten onkologischen Krankheitsbildern. Die Fallgruppen basieren jedoch ihrerseits auf statistischen Mittelwerten bezüglich der betriebswirtschaftlichen Kosten der Behandlung, welche wiederum Pharmakotherapien mitberücksichtigen. Zudem fällt der Gewinn nicht den behandelnden ÄrztInnen zu, sondern dem Klinikbetreiber (Ausnahmen im Sinne einer Gewinnbeteiligung gibt es insbesondere bei ärztlichem Führungspersonal). Im extraklinischen vertragsärztlichen Bereich gilt ein ähnliches System basierend auf dem sogenannten einheitlichen Bewertungsmaßstab. ApothekerInnen können hingegen prinzipiell durch eine Erhöhung des Medikamentenkonsums eine Umsatzsteigerung erzielen.
Julius Kremling studiert Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum.